Theo thời gian với những phát triển nhanh của sinh học phân tử cũng như những nổ lực trong nghiên cứu về y học, đến nay những tiến bộ về sinh lý bệnh, lâm sàng cũng như điều trị đã làm rõ hơn về hội chứng Guillain – Barré kinh điển. Sau đây là những hiểu biết mới về hội chứng này do Nobuhiro Yuki và Hans-Peter Hartung viết trên New England Journal of Medicine số tháng 6/2012. Chúng tôi đã sưu tầm – chuyển ngữ và đăng lên trang mạng này giúp cho đọc giả có thêm một tài liệu để làm phong phú thêm các hiểu biết về hội chứng này.

Hội chứng Guillain–Barré có đặc điểm liệt cơ – mất phản xạ cấp tính (acute areflexic paralysis) kèm theo phân ly đạm - tế bào (đó là, nồng độ protein trong nước não tủy cao và số lượng tế bào bình thường), hội chứng được mô tả năm 1916.

Từ khi bệnh bại liệt gần như được loại trừ, thì hiện nay hội chứng Guillain–Barré là nguyên nhân gây liệt mềm cấp thường gặp nhất trên thế giới và hình thành một tình trạng lâm sàng nặng nề trong cấp cứu thần kinh học. Từng có một ý niệm sai lầm phổ biến rằng hội chứng Guillain–Barré có tiên lượng tốt — nhưng có đến 20% bệnh nhân vẫn duy trì tật nguyền nặng và xấp xỉ 5% bệnh nhân chết mặc dầu đã được miễn dịch trị liệu.

Hội chứng Miller Fisher, một hội chứng có đặc điểm bại cơ vận động mắt (ophthalmoplegia), thất điều, và mất phản xạ (areflexia), được báo cáo năm 1956 được xem như là một biến thể của hội chứng Guillain–Barré, vì dịch não tủy của bệnh nhân bị ảnh hưởng đã cho thấy có sự phân ly đạm – tế bào. Vả lại, hội chứng Guillain–Barré điển hình đã phát triển ở một số bệnh nhân mắc hội chứng Miller Fisher.

Những nghiên cứu khác nhau về bệnh sinh miễn dịch của hội chứng Guillain–Barré gợi ý rằng bệnh thực sự gồm một nhóm các rối loạn thần kinh ngoại biên, mỗi nhóm được phân biệt bằng dấu hiệu yếu chi hoặc yếu các cơ do thần kinh sọ não chi phối và sinh lý bệnh nền tảng (Hình 1)

Hình 1: Một loạt các rối loạn trong hội chứng Guillain–Barré kết hợp với các kháng thể kháng ganglioside.

Tự kháng thể IgG kháng GM1 hoặc GD1a được kết hợp chặt chẽ với bệnh lý thân trụ thần kinh sợi vận động cấp, cũng như mở rộng hơn với bệnh lý thân trụ thần kinh sợi vận động – cảm giác cấp và ít mở rộng hơn với bệnh lý thần kinh gây cản trở dẫn truyền sợi vận động cấp. Kháng thể IgG kháng GQ1b phản ứng chéo với GT1a, được kết hợp chặt chẽ với hội chứng Miller Fisher, các thể bệnh không hoàn chỉnh (bại mắt cấp [không thất điều] và bệnh lý thần kinh thất điều cấp [không bại mắt]), và thể bệnh mở rộng hơn, viêm não thân não của Bickerstaff. Yếu chi trên – cổ - hầu họng được phân loại như là một thể khu trú của bệnh lý thân trụ thần kinh vận động cấp hoặc một thể mở rộng của hội chứng Miller Fisher. Một nửa số bệnh nhân bị yếu chi trên – cổ - hầu họng có kháng thể IgG kháng GT1a, mà thường phản ứng chéo với GQ1b. Kháng thể IgG kháng GD1a cũng đã được phát hiện ở một tỷ lệ phần trăm nhỏ bệnh nhân. Hội chứng kháng thể kháng GQ1b gồm hội chứng Miller Fisher, bại mắt cấp tính, bệnh lý thần kinh thất điều cấp, viêm não thân não của Bickerstaff, và yếu chi trên – cổ - hầu họng. Sự hiện diện trùng lắp lâm sàng cũng chỉ định rằng hội chứng Miller Fisher là phần của một loạt liên tục với các tình trạng này. Bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barré đã chồng lắp với hội chứng Miller Fisher hoặc có những tình trạng liên quan của nó có kháng thể IgG chống lại GM1 hoặc GD1a cũng như chống lại GQ1b hoặc GT1a, hổ trợ một nối kết giữa bệnh lý thân trụ thần kinh vận động cấp và hội chứng kháng thể kháng GQ1b.

CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG

Dịch tễ học

Tỷ lệ mới mắc hội chứng Guillain–Barré ở các nước phương Tây trong phạm vi từ 0,89 - 1,89/10⁵ người – năm (trung vị 1,11), mặc dầu một sự tăng 20% đã gặp ở mỗi 10 năm tuổi tăng lên sau 10 năm đầu của cuộc đời. Tỷ số nam/nữ mắc hội chứng này là 1,78 (95% CI 1,36 – 2,33).

Có 2/3 trường hợp khởi đầu bằng các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc tiêu chảy. Tác nhân gây bệnh nhiễm trùng được phát hiện đã được kết hợp phổ biến nhất với tiếp theo sau phát triển hội chứng Guillain–Barré là Campylobacter jejuni,và trong một phân tích gộp có đến 30% trường hợp nhiễm trùng được qui cho C. jejuni, vả lại cytomegalovirus đã được phát hiện lên đến 10% trường hợp.Tỷ lệ mới mắc được ước lượng của hội chứng Guillain–Barré là 0,25 – 0,65/10³ trường hợp nhiễm C. jejuni, và 0,6 – 2,2/10³ trường hợp sơ nhiễm cytomegalovirus.Người ta cũng đã xác định rõmối liên quan của hội chứng Guillain–Barré với các tác nhân gây nhiễm khác chẳng hạn như Epstein–Barr virus, varicella–zoster virus, và Mycoplasma pneumoniae.

Suốt đợt chủng ngừa hàng loạt “cúm lợn” A/New Jersey/1976/H1N1 năm 1976, tại Hoa Kỳ, những người tiếp nhận thuốc chủng có nguy cơ phát triển hội chứng Guillain–Barré.Các vaccine cúm mùa khác đã không kết hợp tăng nguy cơ mắc hội chứng này. Với vụ đại dịch cúm A(H1N1) năm 2009, có mối quan tâm lớn rằng việc chủng ngừa cúm A(H1N1) cũng có thể khởi động hội chứng Guillain–Barré, nhưng điều đó đã không xảy ra.

Chẩn đoán

Các triệu chứng đầu tiên của hội chứng Guillain–Barré là mất cảm giác (numbness), dị giác (paresthesia), yếu cơ, đau các chi,hoặc một số các kết hợp của các triệu chứng này. Hình thái chính là yếu các chi tiến triển, hai bên và tương đối đối xứng, và yếu tiến triển trên một thời kỳ 12 giờ đến 28 ngày trước khi đạt đến dạng ổn định.Bệnh nhân điển hình là giảm phản xạ hoặc mất phản xạ toàn thân. Phổ biến nhất là các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc tiêu chảy 3 ngày đến 6 tuần xảy ra trước khi khởi phát các triệu chứng của hội chứng này.

Chẩn đoán gián biệt hội chứng này rộng, và việc đánh giá thần kinh một cách chi tiết khu trú bệnh với các thần kinh ngoại vi hơn là bệnh lý ở thân não, tủy sống, chùm thần kinh đuôi ngựa (cauda equina), kết nối thần kinh – cơ, hoặc bệnh lý cơ. Dị giác ở vùng xa tăng xác xuất chẩn đoán đúng hội chứng Guillain–Barré. Nếu không liên quan đến cảm giác, nên xem xét đến các rối loạn khác chẳng hạn như bệnh bại liệt, bệnh nhược cơ nặng (myasthenia gravis), rối loạn điện giải, botulism, hoặc bệnh lý cơ cấp tính. Giảm kali máu có chung một số hình thái với hội chứng Guillain–Barré nhưng hay bị bỏ sót trong chẩn đoán gián biệt. Ở bệnh nhân với bệnh lý cơ cấp tính, phản xạ gân gót (tendon jerks) được bảo tồn và nồng độ creatine kinase huyết thanh tăng lên. Nếu liệt phát triển đột ngột và có cầu bàng quang là nổi bật, nên xem xét tiến hành chụp hình ảnh cột sống bằng cộng hưởng từ hạt nhân, để loại trừ thương tổn do chèn ép.

Các nghiên cứu về dẫn truyền thần kinh giúp xác minh sự hiện diện, mẫu hình, và độ nặng của bệnh lý thần kinh. Các nghiên cứu này là thiết yếu để nghiên cứu, người ta đưa ra các tiêu chuẩn đặc hiệu để phân loại chẩn đoán,nhưng các nghiên cứu về dẫn truyền thần kinh không bắt buộc đối với các tiêu chuẩn chẩn đoán do Brighton đề xuất mới đây, đã được phát triển để dùng trong những môi trường thiếu phương tiện.[16] Một khi chẩn đoán một bệnh lý thần kinh ngoại biên cấp rõ ràng, hội chứng Guillain–Barré là một chẩn đoán thích hợp trong đa số bệnh nhân. Tuy nhiên, các nhà lâm sàng nên cân nhắc đến các nguyên nhân khác, như viêm mạch máu, thiếu B1 (beriberi), porphyria, bệnh lý thần kinh do nhiễm độc, bệnh Lyme, và bệnh bạch hầu.

Chọc dịch não tủy thường được thực hiện ở các bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng Guillain–Barré, sơ bộ là để loại trừ các bệnh nhiễm trùng, chẳng hạn như bệnh Lyme, hoặc các bệnh lý ác tính, chẳng hạn như lymphoma. Một sự nhầm lẫn rằng là luôn luôn có sự phân ly đạm – tế bào. Tuy nhiên, hiện tượng phân ly đạm tế bào chỉ gặp < 50% trường hợp bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barré suốt trong tuần đầu của bệnh, mặc dầu tỷ lệ này tăng đến 75% trong tuần thứ 3.Một số bệnh nhân mắc HIV và hội chứng Guillain–Barré lại có tăng tế bào trong nước não tủy.

Nói chung, hội chứng Guillain–Barré tiếp theo sau một quá trình đơn phase và điển hình là không tái lại,nhưng người ta ghi nhận có ≥ 2 đợt đã từng được báo cáo ở 7% bệnh nhân.Khoảng trung bình giữa những đợt tái phát ở các bệnh nhân này là 7 năm. Mặc dầu giảm phản xạ hoặc mất phản xạ gân xương là dấu ấn của hội chứng Guillain–Barré, 10% bệnh nhân có các phản xạ bình thường hoặc phản xạ mạnh hơn (brisk reflexe) suốt quá trình bệnh. Do đó, khả năng không thể loại trừ hội chứng Guillain–Barré ở một bệnh nhân với phản xạ bình thường hoặc phản xạ hơi tăng nếu như các hình thái khác hổ trợ cho chẩn đoán.Về mặt lâm sàng trở nên xấu đi sau cải thiện ban đầu hoặc ổn định với miễn dịch trị liệu gợi ý rằng điều trị có một hiệu quả thoáng qua hoặc rằng bệnh lý viêm đa thần kinh mất myelin mãn tính đang hiện diện.

Bệnh cảnh lâm sàng và các mô hình tiên lượng

Trong đa số bệnh nhân, hội chứng Guillain–Barré tiếp tục tiến triển lên đến 1 - 3 tuần sau khi khởi phát các triệu chứng.2/3 bệnh nhân không thể tự động đi một mình khi yếu cơ đạt đến mức tối đa.Suy hô hấp xảy ra ở 25% bệnh nhân, và các biến chứng chính gồm viêm phổi, nhiễm khuẩn toàn thân, huyết khối phổi, và chảy máu dạ dày – ruột, đã phát triển ở 60% bệnh nhân được đặt nội khí quản. Trong số bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng, 20% bệnh nhân vẫn không thể đi lại được 6 tháng sau khi khởi phát các triệu chứng. Những thay đổi về tỷ lệ và kéo dài sự hồi phục trong hội chứng Guillain–Barré làm khó khăn cho tiên lượng.

Một hệ thống ghi điểm lâm sàng đã được phát triển dựa lên tuổi bệnh nhân, sự có mặt hoặc vắng mặt của tình trạng tiêu chảy trước đó, và mức độ nặng của bệnh để dự đoán liệu rằng một bệnh nhân sẽ có thể đi bộ một cách độc lập vào tháng thứ 1, 3, hoặc 6 hay không (hãy xem bảng phụ bản, có sẵn với toàn văn của chủ đề này trên NEJM.org).Thang điểm tiên lượng khác dùng số ngày kể từ lúc khởi phát yếu cơ đến thời gian nhập viện, sự có mặt hoặc vắng mặt yếu cơ mặt hoặc yếu cơ do ảnh hưởng hành tủy (bulbar weakness), và độ nặng của yếu chi để dự đoán xác xuất suy hô hấp sẽ phát triển.Cả hai thang điểm, đã đảm bảo được giá trị trong các quần thể bệnh nhân tương ứng của chúng, có thể là hữu ích trong việc chăm sóc bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barré này.

Các phó type mất myelin và thân trụ

Hình thái tổ chức học của hội chứng Guillain–Barré hổ trợ một sự phân loại mà gồm các phó type mất myelin và thân trụ — bệnh lý viêm đa thần kinh cấp mất myelin và bệnh lý thần kinh vận động cấp thân trụ.Việc phân loại dựa lên các khảo sát về dẫn truyền thần kinh (Hình. 1),và không có sự khác biệt đáng kể trong phân bố địa lý của các phó type của hội chứng này. Ở châu Âu và Bắc Mỹ, hội chứng Guillain–Barré mất myelin đã minh chứng cho 90% trường hợp,vả lại ở Trung Quốc, Nhật Bản, Bangladesh, và Mexico, tần số của hội chứng Guillain–Barré thân trụ nằm trong phạm vi từ 30% - 65% và tần số hội chứng Guillain–Barré mất myelin nằm trong phạm vi từ 22% - 46%.Trong một nghiên cứu thuần tập ở Ý, các khảo sát dẫn truyền thần kinh đã ước lượng quá cao về tỷ lệ mới mắc của một chứng Guillain–Barré mất myelin khi các khảo sát này được thực hiện sớm trong quá trình của bệnh, và các khảo sát dẫn truyền thần kinh kế tiếp sau đó ở trong cùng các bệnh nhân này đã chỉ định một nhu cầu về việc xếp lớp lại: tỷ lệ trường hợp bệnh mà đã được xếp lớp là phó type mất myelin đã giảm từ 67% xuống 58%, và tỷ lệ đã được xếp lớp phó type thân trụ đã tăng từ 18% đến 38%.Nói chung người ta nghĩ rằng các kết quả xét nghiệm đã đạt được sớm trong quá trình của bệnh có thể dẫn đến việc xếp lớp sai về các phó type và các khảo sát dẫn truyền thần kinh trong huyết thanh vì vậy mà là quan trọng đối với việc xếp lớp phó type một cách chuẩn xác (hãy xem phần bổ sung).

Trong bệnh lý thân trụ thần kinh vận động – cảm giác cấp, có sự liên quan rõ ràng đến những sợi cảm giác, nhưng những khảo sát chi tiết đã từng gợi ý rằng những thay đổi nhẹ xảy ra trong các sợi cảm giác ở một số bệnh nhân với bệnh lý thân trụ thần kinh vận động cấp tính.Bệnh lý ức chế dẫn truyền thần kinh vận động cấp là một thể nhẹ của bệnh lý thân trụ thần kinh vận động cấp tính nhưng không tiến triển đến thoái hóa thân trụ.

Có những thể khu trú của hội chứng Guillain–Barré mà được phân biệt bằng sự liên quan đến những nhóm cơ hoặc nhóm dây thần kinh nào đó. Bại 2 bên mặt (facial diplegia) với dị giác (paresthesia) là một thể khu trú của hội chứng Guillain–Barré mất myelin,vả lại, yếu cánh tay – cổ - hầu họng có đặc điểm là yếu cấp tính của hầu họng, cổ và các cơ vai, đại diện cho thể khu trú của hội chứng Guillain–Barré thân trụ.

Hội chứng Miller Fisher

Hội chứng Miller Fisher hình như hay gặp hơn ở bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barré ở những người sống ở đông Á hơn là những người sống ở những nơi khác trên thế giới, xảy ra 20% bệnh nhân sống ở Đài Loan và 25% bệnh nhân ở Nhật Bản.Hầu hết bệnh nhân mắc hội chứng Miller Fisher có bằng chứng về nhiễm trùng 1 – 3 tuần trước khi phát triển yếu mắt (ophthalmoplegia) hoặc thất điều; trong một nghiên cứu, 20% bệnh nhân đã nhiễm C. jejuni và 8% đã nhiễm Haemophilus influenzae.

Sự có mặt dị giác ở phần thân thể xa kết hợp với hội chứng Miller Fisher. Đánh giá lâm sàng một cách cẩn thận và đã tập trung vào các khảo sát chẳng hạn như chẩn đoán hình ảnh não và kiểm tra về điện sinh lý có thể loại trừ các tình trạng bệnh lý khác, chẳng hạn như đột quỵ ở thân não, bệnh lý não của Wernicke, bệnh nhược cơ nặng, và botulism. Bệnh đạt đến đỉnh cao ở thời gian trung vị 1 tuần, và sự cải thiện thường bắt đầu một thời gian trung vị là 2 tuần.Phải mất một thời gian trung vị tương ứng 1 đến 3 tháng mới khỏi chứng thất điều và bại mắt. Gần 6 tháng sau khởi phát các triệu chứng thần kinh, hầu hết bệnh nhân đã khỏi chứng thất điều và bại mắt.

BỆNH SINH

Nghiên cứu sau tử vong và tương quan lâm sàng – giải phẩu bệnh

Các dữ liệu bệnh học cổ điển trong bệnh lý viêm đa thần kinh mất myelin cấp là sự thâm nhiễm hiện tượng viêm (gồm chủ yếu là tế bào T và đại thực bào) và các vùng phân đoạn mất myelin, thường được kết hợp với các dấu hiệu của thoái hóa thân trụ thứ phát, mà có thể phát hiện được ở các rễ tủy sống, cũng như ở những sợi thần kinh vận động và cảm giác lớn và nhỏ.Có bằng chứng về sự hoạt hóa bổ thể sớm, mà được dựa lên sự gắn kháng thể với mặt ngoài của tế bào Schwann và sự đọng lại các thành phần bổ thể đã bị hoạt hóa; sự hoạt hóa bổ thể như vậy hình như khởi đầu sự hình thành túi nước (vesiculation) của myelin (Hình 2).

Hình 2. Bệnh sinh miễn dịch có thể của hội chứng Guillain – Barré.

Hình 2A. Biểu thị bệnh sinh miễn dịch của bệnh lý viêm đa thần kinh mất myelin cấp tính. Mặc dầu tự kháng nguyên chưa được phát hiện một cách rõ ràng, các tự kháng thể có thể gắn với kháng nguyên myelin và hoạt hóa bổ thể. Tiếp sau vấn đề này là hình thành phức hợp tấn công màng (MAC) trên bề mặt của các tế bào Schwann và khởi đầu sự thoái hóa thủy bào. Kế đến là đại thực bào xâm nhập myelin và hoạt động như những kẻ dọn xác chết để làm sạch các mảnh myelin vỡ vụn.

Hình 2B. Biểu thị bệnh sinh miễn dịch của bệnh lý thân trụ thần kinh vận động cấp tính. Các thân trụ được myelin hóa được chia thành 4 vùng chức năng: các nốt Ranvier, phần cận nốt (paranodes), phần kế cận – cận nốt (juxtaparanodes), và các phần liên nốt (internodes). Gangliosides GM1 và GD1a được biểu thị rất mạnh tại các nốt Ranvier, tại đó các kênh natri mà cổng điện thế (Nav) định vị. Protein kết hợp contactin (Caspr) và các kênh kali cổng điện thế (Kv) là hiện diện tương ứng tại vùng cận nốt và cận – cận nốt. Các tự kháng thể IgG kháng - GM1 hoặc kháng - GD1a gắn với màng bào tương thân trụ của nốt thần kinh (nodal axolemma), dẫn đến sự hình thành MAC. Điều này tạo kết quả trong sự biến mất các cụm các kênh natri có cổng điện thế (Nav) và sự bong myelin cận nốt (paranodal myelin), mà có thể dẫn đến suy thoái dẫn truyền thần kinh và yếu cơ. Sự thoái hóa thân trụ thần kinh có thể tiếp theo một giai đoạn muộn hơn. Tiếp đến đại thực bào từ nốt xâm nhập vào khoảng xung quanh thân trụ để dọn dẹp các phần thân trụ thần kinh bị tổn thương.

Trong bệnh lý thân trụ thần kinh vận động cấp tính, IgG và bổ thể bị hoạt hóa gắn với màng bào tương của thân trụ thần kinh (axolemma) của các sợi thần kinh vận động tại các nốt Ranvier, được tiếp theo bằng sự hình thành phức hợp tấn công màng. Sự dài ra của các nốt thần kinh như một kết quả được tiếp theo sau bởi sự thoái hóa thân trụ của các sợi thần kinh vận động mà không có hiện tượng viêm thâm nhập các tế bào lymphô và cũng không mất myelin.Có các báo cáo về tử thiết chỉ ra rằng các dấu thần kinh của hội chứng Miller Fisher chồng chéo các dấu hiệu thần kinh của hội chứng Guillain–Barré (bại mắt và thất điều của hội chứng trước và yếu chi đáng kể của hội chứng sau),mà gợi ý rằng các khảo sát hóa mô miễn dịch sẵn có và kính hiển vi điện tử không phân biệt được chuẩn xác phó type mất myelin với phó type thân trụ thần kinh của hội chứng Guillain–Barré.Các hình thái bệnh cơ thể bệnh học của hội chứng Miller Fisher “thuần túy” vẫn còn không chắc chắn vì hầu hết bệnh nhân cuối cùng khỏi hoàn toàn và rất hiếm có các trường hợp tử vong.

Kháng thể kháng ganglioside

Gangliosides, mà được tổng hợp của một ceramide được gắn với một hoặc nhiều cấu trúc đường (đường có 6 carbon) và chứa sialic acid (N-acetylneuraminic acid) được gắn với một nhân oligosaccharide, là những thành phần quan trọng của các thần kinh ngoại biên. Bốn gangliosides — GM1, GD1a, GT1a, và GQ1b — khác nhau liên quan đến số lượng và vị trí các sialic acids của chúng, ở đó M, D, T, và Q đại diện cho một -, hai -, ba -, và 4 nhóm sialosyl (Hình 1). Tự kháng thể IgG với GM1 và GD1a được kết hợp với bệnh lý thân trụ thần kinh vận động cấp tính và các phó type mở rộng hơn và ít mở rộng hơn của nó,tương ứng với bệnh lý thân trụ thần kinh cảm giác – vận động cấp tính và bệnh lý ức chế dẫn truyền thần kinh vận động cấp tính, nhưng không với bệnh lý viêm đa thần kinh mất myelin cấp tính.Các thần kinh vận động và cảm giác biểu thị một lượng tương tự của GM1 và GD1a, nhưng sự biểu thị của chúng bên trong các mô khác nhau có thể khác nhau.Điều này có thể giải thích sự thương tổn thân trụ của thần kinh vận động là thcish hợp hơn đã được nhìn thấy trong bệnh lý thân trụ thần kinh vận động cấp tính.

Tự kháng thể IgG với GQ1b, mà phản ứng chéo với GT1a, được kết hợp mạnh mẽ với hội chứng Miller Fisher, các thể không hoàn chỉnh của nó (bại mắt cấp tính và bệnh lý thần kinh thất điều cấp tính), và biến thể hệ thần kinh trung ương của nó, viêm não thân não của Bickerstaff, mf gồm bại mắt cấp tính, thất điều, và rối loạn ý thức sau một đợt nhiễm trùng.[6,7,46] Bệnh nhân yếu tay – cổ - hầu họng phù hợp hơn với có kháng thể IgG kháng GT1a, mà có thể phản ứng chéo với GQ1b; chúng cũng ít phù hợp để có kháng thể IgG kháng GD1a, mà gợi ý một sự gắn liền với hội chứng Guillain–Barré thân trụ thần kinh.

Sự khu trú các kháng nguyên ganglioside đích này đã được kết hợp với các mẫu hình lâm sàng khác biệt của bại mắt, thất điều, và liệt hành tủy (bulbar palsy). Sự biểu hiện GQ1b ở thần kinh vận động mắt (oculomotor), thần kinh trochlear, và dây số VI một cách mạnh mẽ, cũng như các thoi cơ (muscle spindles) ở cánh tay.[46,47]  Thần kinh hạ thiệt (glossopharyngeal) và thần kinh X biểu thị GT1a và GQ1b mạnh mẽ, có thể biện minh cho chứng nuốt khó (dysphagia).

Trong một số tình huống, kháng thể chống lại các phức hợp gồm hai gangliosides khác biệt nhau, khá hơn các kháng thể chống lại một ganglioside đơn, phát triển ở các bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barré, gợi ý sự nhận diện đặc hiệu của một biểu vị cấu hình mới được hình thành bởi các glycolipids này.

Bắt chước cấu trúc phân tử

Một số bằng chứng hổ trợ cho sự hiện diện bắt chước cấu trúc phân tử giữa gangliosides và các tác nhân gây bệnh mà bệnh nhân mắc trước ở bệnh nhân có hội chứng Guillain–Barré và các bệnh nhân với hội chứng Miller Fisher. Lipooligosaccharide là một thành phần chính của màng ngoài của C. jejuni. Các nghiên cứu cho thấy rằng các chủng vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barré mang lipooligosaccharide giống GM1 hoặc giống như GD1a, và những chủng vi khuẩn được phân lập ở các bệnh nhân mắc hội chứng Miller Fisher có lipooligosaccharides bắt chước GQ1b (Hình. 2 phần phụ).Trong nghiên cứu khác, một chủng H. influenzae được phân lập ở bệnh nhân mắc hội chứng Miller Fisher cũng đã mang lipooligosaccharide giống như GQ1b.

Các mô hình động vật

Viêm thần kinh tự miễn dịch thực nghiệm, mà có thể được gây cảm ứng bằng chủng ngừa với các protein thần kinh ngoại biên hoặc được chuyển đến các động vật bằng các tế bào T được gây mẫn cảm với các protein này, trông giống như hội chứng Guillain–Barré mất myelin về mặt lâm sàng và cơ thể bệnh học.Tuy nhiên, bằng chứng trong việc hổ trợ khái niệm này mà chẳng hạn như các đáp ứng tế bào T tự hoạt hóa hoặc đáp ứng tự kháng thể xảy ra trong một tỷ lệ bệnh nhân đáng kể thì thiếu, gợi ý rằng viêm thần kinh tự miễn thực nghiệm không phải là một mô hình đảm bảo của hội chứng Guillain–Barré.

Một mô hình hội chứng Guillain–Barré thân trụ thần kinh trên thỏ được tạo ra bằng gây mẫn cảm với lipooligosaccharides của C. jejuni giống GM1 hoặc GM1từ bệnh nhân mắc rối loạn này ủng hộ cho vai trò bắt chước phân tử trong bệnh sinh của bệnh này.Trong mô hình thỏ, kháng thể kháng GM1 đã gắn với các nốt và bổ thể được hoạt hóa, tạo kết quả hình thành một phức hợp tấn công màng tại rễ trước thần kinh tủy sống, mà được tiếp theo bằng sự biến mất của cụm kênh sodium (Hình. 3 trong Phụ Bản). Một sự tập trung (constellation) của các bất thường như thế có thể gây cảm ứng suy thoái thất bại dẫn truyền thần kinh và yếu cơ. Thoái hóa thân trụ đã xảy ra ở giai đoạn muộn trong mô hình này.

Trong một mô hình chuột đồng, sự chuyển đổi thụ động của kháng thể kháng GM1 hoặc kháng GD1a đã tạo nên một bản sao của hội chứng Guillain–Barré thân trụ trong sự hiện diện của bổ thể người, cung cấp bằng chứng hổ trợ của các vai trò bệnh sinh của các kháng thể và bổ thể kháng ganglioside trong sự phát triển hội chứng Guillain–Barré thân trụ. Eculizumab, một kháng thể đơn giòng người gắn với và ngăn cản sự tách chẽ của thành phần C5 của bổ thể, đã phòng ngừa rối loạn chức năng và thương tổn cấu trúc thần kinh trên mô hình chuột đồng thực nghiệm.

Sự hiện diện của các kháng thể kháng GM1 hoặc kháng GD1a đã ngăn cản sự tái tạo thân trụ thần kinh sau khi thương tổn thần kinh ngoại biên trên một mô hình chuột đồng thực nghiệm,và yếu tố sinh hồng cầu (erythropoietin), mà yếu tố này được dùng để chữa trị thiếu máu trong bệnh thận mãn tính, đã nâng cao sự tái tạo thần kinh.Sự hoạt hóa của RhoA và Rho kinase xuất hiện để phòng ngừa tự nhiên được các kháng thể kháng GM1 hoặc kháng GD1a gây cảm ứng.Một chất ức chế của Rho kinase, fasudil, mà đã được dùng trong việc phòng ngừa co mạch não ở bệnh nhân chảy máu dưới màng nhện, đã cho thấy các hiệu lực điều trị tring viêm thần kinh tự miễn thực nghiệm.

Kết hợp với các bệnh nhiễm trùng

Nhiễm cytomegalovirus hoặc Epstein–Barr virus được kết hợp với hội chứng Guillain–Barré mất myelin, trong khi nhiễm C. jejuni được kết hợp với hội chứng Guillain–Barré thân trụ thần kinh và với hội chứng Miller Fisher.Bệnh sinh của hội chứng Guillain–Barré mất myelin thực sự chưa được rõ, mặc dầu có bằng chứng về mặt tư liệu về các thay đổi đặc điểm tổ chức học.Trái lại, sự hiểu biết của chúng ta về bệnh sinh nền tảng của hội chứng Guillain–Barré thân trụ và hội chứng Miller Fisher đã được làm sáng tỏ một phần.

Nhiễm C. jejuni vi khuẩn mang lipooligosaccharide giống như GM1 hoặc giống như GD1a gây cảm ứng cac kháng thể kháng GM1 hoặc kháng GD1a ở một số bệnh nhân. Các tự kháng thể này gắn với GM1 hoặc GD1a đã biểu thị trên các thần kinh vận động của cánh tay, tạo kết quả trong hội chứng Guillain–Barré thân trụ (Hình. 2). Trái lại, nhiễm C. jejuni, vi khuẩn mang lipooligosaccharide bắt chước GQ1b tạo ra sự phát sinh  các kháng thể kháng GQ1b. Các tự kháng thể, trên việc gắn với GQ1b đã biểu thị trong các thần kinh vận động mắt và các thoi cơ (muscle spindles), có thể gây hội chứng Miller Fisher.

ĐIỀU TRỊ

Chăm sóc tổng quát

Thậm chí ở các nước phát triển, 5% bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barré bị chết do các biến chứng nội khoa, chẳng hạn như nhiễm khuẩn toàn thân, huyết khối phổi, hoặc ngừng tim không thể giải thích được nguyên nhân, có lẽ liên quan đến rối loạn thần kinh tự động (dysautonomia).Do đó, việc quản lý đòi hỏi các biện pháp đối với việc phát hiện sớm các biến chứng như thế (Bảng 1).

Bảng.1. Quản lý hội chứng Guillain–Barré.

Một cách lý tưởng, tất cả bệnh nhân phải duy trì việc giám sát tại bệnh viện cho đến khi đã thiết lập được là không có chứng cớ tiến triển lâm sàng. Trong khi có thể khả thi, bệnh nhân nên được điều trị ở một đơn vị chăm sóc – điều trị tăng cường, nơi có sẵn nguồn lực thỏa đáng để cho phép tiếp tục giám sát về tim mạch và hô hấp. Các bệnh nhân chỉ yếu cơ nhẹ và có khả năng đi lại không cần sự giúp đở thì không cần bất cứ biện pháp can thiệp nào ngoài việc chăm sóc hổ trợ.

Thậm chí trong trường hợp vắng dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng, thông khí cơ học có thể được ở bệnh nhân với ít nhất một tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn phụ. Tiêu chuẩn chính là tăng CO2 động mạch (hypercarbia) (áp lực từng phần CO2 động mạch, > 6,4 kPa [48 mm Hg]), giảm oxy động mạch (hypoxemia) (áp lực từng phần của oxy động mạch trong khi bệnh nhân đang thở không khí môi trường (ambient air), < 7,5 kPa [56 mm Hg]), và một dung tích sống (vital capacity) nhỏ hơn 15 ml/kg cơ thể, và các tiêu chuẩn phụ là ho không hiệu lực, nuốt bị bất thường, và xẹp phổi.[66] Một đánh giá sớm về nuốt sẽ nhận diện bệnh nhân về nguy cơ về hít vào, cần thiết đặt một ống thông dạ dày.Khử khuẩn chọn lọc đường tiêu hóa giảm thời gian dùng máy thở duy trì.

Rối loạn thần kinh thực vật có tiềm năng nghiêm trọng và gây tử vong, chẳng hạn như loạn nhịp tim và tăng huyết áp rất cao hoặc tụt huyết áp nặng, xảy ra ở 20% bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barré.[23] Nhịp tim rất chậm có thể xuất hiện trước bằng sự giao động rộng (vượt quá 85 mm Hg) của huyết áp tâm thu từ ngày này qua ngày khác. Mạch chậm đáng kể đến nổi mà có vô tâm thu (asystole), đảm bảo việc dùng máy tạo nhịp tạm thời.

Khi bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barré mà không đi lại được, việc phòng ngừa chống lại thuyên tắc tĩnh mạch sâu, gồm dùng heparin dưới da và dùng bít tất dài ép 2 chi dưới, là việc quan trọng. Các biến chứng có thể khác gồm cầu bàng quang và táo bón, mà có thể được tháo ra (to be addressed) tương ứng bằng đặt ống thông bàng quang và dùng thuốc xổ. Việc thực hiện các chương trình phục hồi chức năng bệnh nhân sớm và tích cực sẽ tối ưu hóa những cơ may cho một kết cục thích hợp.

Đau, trong dạng đau khi tiếp xúc ánh sáng hoặc đụng chạm (dysesthesia) hoặc đau cơ, đau rễ thần kinh (radicular), đau khớp, và đau kiểu màng não, đã từng được báo cáo xuất hiện trước yếu cơ ở 1/3 bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barré: 2/3 của tất cả bệnh nhân bị đau suốt quá trình của giai đoạn cấp tính và 1/3 xảy ra vào 1 năm sau.Phát hiện và điều trị sớm là vấn đề quan trọng, và thuốc gốc thuốc phiện, gabapentin, và carbamazepine có thể là hiệu quả, trong khi glucocorticoids thì không đem lại hiệu quả.Mệt mỏi nặng từng được báo cáo ở 60% bệnh nhân và, khi vẫn còn tồn tại đau thì có thể đáp ứng với một chương trình tập thể dục tăng cường, thể dục dụng cụ và chức năng.

Hội chứng Guillain–Barré có thể ảnh hưởng hệ thần kinh trung ương. Trong một nghiên cứu, những giấc mơ sặc sở - sống động, những ảo giác, hoặc chứng rối loạn tâm thần đã ảnh hưởng đến 1/3 bệnh nhân.Những thay đổi này đã xảy ra suốt giai đoạn tiến triển hoặc giai đoạn bình ổn (plateau phase) của hội chứng và đã biến mất khi bệnh nhân hồi phục.

Miễn dịch trị liệu

Thay huyết tương là cách điều trị đầu tiên đã cho thấy đạt được hiệu lực khỏi bệnh nhanh ở các bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barré, và dường như là hiệu lực nhất khi được tiến hành trong vòng 2 tuần đầu sau khi bệnh khởi phát ở bệnh nhân không thể đi lại được. Khi bắt đầu miễn dịch trị liệu, không nhất thiết phải luôn luôn kiểm tra về điện sinh lý. Thay huyết tương sẽ loại trừ các tự kháng thể và bổ thể không đặc hiệu và hình như sẽ được kết hợp với giảm thương tổn thần kinh và cải thiện lâm sàng nhanh hơn, khi được so sánh với trị liệu hổ trợ đơn thuần. Chế độ điều trị kinh nghiệm thông thường là 5 lần trao đổi huyết tương trong thời gian 2 tuần, với tổng số trao đổi 5 thể tích huyết tương. Một thử nghiệm đã cho thấy rằng bệnh nhân có thể đi bộ có hoặc không có sự giúp đở nhưng không có lợi từ 2 lần trao đổi với 1,5 thể tích huyết tương, nhưng bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng hơn cần đến tối thiểu 4 lần thay huyết tương.

Dùng immunoglobulin đường tĩnh mạch để điều trị được bắt đầu trong vòng 2 tuần sau khi bệnh khởi phát được báo cáo là có hiệu lực bằng thay huyết tương ở bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barré mà không thể đi lại một mình. Người ta nghĩ rằngimmunoglobulin có thể hoạt động bằng cách trung hòa các kháng thể sinh bệnh và ức chế sự hoạt hóa bổ thể qua trung gian của tự kháng thể, tạo kết quả giảm thương tổn thần kinh và cải thiện lâm sàng một cách nhanh hơn, khi so sánh với không điều trị,mặc dầu không thực hiện được các nghiên cứu so sánh. Nói chung, dùng immunoglobulin đường tĩnh mạch đã thay thế phương pháp thay huyết tương như là các trị liệu chọn lựa ở nhiều trung tâm y học vì sự thuận lợi lớn hơn của nó và sự có sẵn của nó. Phù hợp với chế độ điều trị chuẩn, dùng immunoglobulin với tổng liều 2 g/kg thể trọng trong một thời kỳ 5 ngày.Dược động học của immunoglobulin thay đổi trong số bệnh nhân, và một số bệnh nhân có một sự tăng lên ít IgG huyết thanh với lượng nhỏ hơn sau khi dùng immunoglobulin.Các bệnh nhân này sẽ phù hợp để có một kết cục kém hơn, với số ít hơn có thể đi lại vào tháng thứ 6 không có sự giúp đở. Một quá trình thứ 2 dùng immunoglobulin ở các bệnh nhân nặng không đáp ứng được báo cáo là có lợi trong một nghiên cứu.Liệu quan sát này có giữ vững sẽ được Tập đoàn Nghiên cứu Bệnh lý Viêm thần kinh (the Inflammatory Neuropathy Consortium)đánh giá trong một nghiên cứu quốc tế.

Sự kết hợp thay huyết tương được tiếp theo bằng một quá trình tiêm immunoglobulin đường tĩnh mạch không có ý nghĩa tốt hơn thay huyết tương hoặc tiêm immunoglobulin tĩnh mạch đơn thuần. Prednisolone hoặc methylprednisolone không làm khỏi bệnh và cũng không tác dụng gì lên kết cục lâu dài ở bệnh nhân mắc hội chứng Guillain–Barré.Một nghiên cứu đã cho thấy rằng dùng kết hợp immunoglobulin và methylprednisolone không hiệu quả hơn immunoglobulin đơn thuần, mặc dầu một phân tích đã được điều chỉnh đối với các yếu tố tiên lượng được biết đã gợi ý một hiệu lực ngắn hạn.

Không có các thử nghiệm ngẫu nhiên về điều trị đối với bệnh nhân mắc hội chứng Miller Fisher. Trong một phân tích hồi cứu, dùng immunoglobulin đường tĩnh mạch, nhưng không lọc huyết tương (plasmapheresis), đã tạo kết quả hồi phục nhanh hơn một ít về bại mắt hoặc thất điều ở bệnh nhân mắc hội chứng Miller Fisher, mặc dầu thời gian đi đến khỏi hoàn toàn vẫn không đổi.

TÓM TẮT

Hội chứng Guillain–Barré, một bệnh lý thần kinh cấp qua trung gian miễn dịch, vẫn mang một tiên lượng nặng. Hội chứng biểu hiện một phổ rộng rãi những rối loạn thần kinh ngoại biên với một số các biến thể lâm sàng mà có đặc điểm bằng sự phân bố yếu chi hoặc các cơ do thần kinh sọ điều khiển, những bất thường về bệnh lý nền, và kết hợp với các tự kháng thể.

Tiền sử nhiễm thường gặp nhất là nhiễm C. jejuni, mà kết hợp đến 30% trường hợp hội chứng Guillain–Barré và 20% trường hợp hội chứng Miller Fisher. Sự bắt chước phân tử giữa các thành phần của vi khuẩn và của thần kinh ngoại vi hình như khơi gợi các tự kháng thể và gây cảm ứng sự phát triển phó type thân trụ của hội chứng Guillain–Barré hay còn gọi là hội chứng Miller Fisher sau viêm ruột do C. jejuni. Eculizumab, erythropoietin, và fasudil, là những thuốc đã từng được dùng trong điều trị bệnh khác, các tình trạng y khoa không liên quan, đã cho thấy sự hứa hẹn trên các mô hình động vật của hội chứng Guillain–Barré,nhưng còn thiếu về nghiên cứu lâm sàng.