Trong báo hàng năm mới đây về nguy cơ toàn cầu của Diễn đàn Kinh tế Thế giới (WEF) đã kết luận rằng “nguy cơ lớn nhất có thể bàn cãi đối với sức khỏe con người xảy ra ở dạng vi khuẩn đề kháng kháng sinh. Chúng ta đang sống trong một thế giới vi khuẩn ở đó chúng ta sẽ không bao giờ có thể tiến lên phía trước của đường cong đột biến. Một kiểm định về tính kiên cường của chúng ta là bao xa đàng sau của đường cong tự cho phép chính chúng ta rơi xuống.”

Những thực hành cổ điển trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn, việc quản lý kháng sinh, và việc phát triển kháng sinh mới là những hòn đá tảng của phương pháp thuộc xã hội với việc chống lại sự đề kháng và phải được tiếp tục. Nhưng báo cáo của Diễn đàn Kinh tế Thế giới đã nhấn mạnh các sự thực rằng là đề kháng kháng sinh và sự co cụm của việc nghiên cứu và phát triển kháng sinh tiếp tục trên tuyến đường đi đến sự việc xấu đi mặc dầu những nổ lực đang tiếp tục của chúng ta trên tất cả các mặt trận này. Nếu chúng ta không phát triển các biện pháp ngược lại, các biện pháp pháp kéo dài các tác dụng, thì các ý tưởng mới không cần đến các phương pháp hổ trợ truyền thống.

Các ý tưởng mới thường được dựa lên việc nhận thức của các chân lý cũ. Vi khuẩn “đã sáng chế” ra các kháng sinh hàng tỷ năm rồi, và sự đề kháng là kết quả sơ bộ của sự thích ứng của vi khuẩn đối với nhiều niên đại của việc phơi nhiễm với kháng sinh. Những mối liên quan cơ bản của hiện thực này là gì? Trước tiên, bên cạnh năng lực chữa khỏi bệnh thực sự của kháng sinh, việc sử dụng của chúng tạo ra sự chọn lọc một cách tự nhiên đối với các quần thể vi khuẩn đề kháng hiện hữu trước trong tự nhiên. Thứ hai, không chỉ là việc sử dụng kháng sinh “một cách không thích hợp” mà chọn lựa đối với sự đề kháng. Khá hơn, tốc độ với nó sự đề kháng lan rộng được điều hành bởi sự tiếp xúc của vi khuẩn đối với tất cả các kháng sinh, thì liệu rằng việc kê đơn có còn thích hợp nữa hay không. Do đó, thậm chí nếu tất cả việc sử dụng kháng sinh không thích hợp đã được loại trừ, thì các bệnh nhiễm khuẩn đề kháng kháng sinh vẫn xảy ra (mặc dầu ở một tần số thấp).

Thứ ba, sau hàng tỷ năm tiến hóa, hầu hết vi khuẩn đã từng tạo ra các kháng sinh một cách thích hợp để chống lại một một đích hóa sinh mà có thể bị chúng tấn công — và, thực sự cần thiết, phát triển những cơ chế đề kháng nhằm bảo vệ tất cả các đích hóa sinh đó. Thực vậy, sự đề kháng kháng sinh lan rộng đã được khám phá mới đây trong số các vi khuẩn đã được tìm thấy dưới đất của các hang động mà đã được phân lập về mặt địa chất từ bề mặt của hành tinh từ 4 triệu năm. Đáng lưu ý, sự đề kháng đã được tìm thấy thậm chí đối với các kháng sinh tổng hợp mà chưa từng có mặt trên trái đất cho đến thế kỷ 20. Những kết quả này nhấn mạnh một hiện thực quan trọng: sự đề kháng kháng sinh đã từng hiện hữu rồi, đã lan tỏa một cách rộng rãi trong tự nhiên, đối với những thuốc kháng sinh mà con người chúng ta chưa từng tạo ra.

Do đó, từ triển vọng vi sinh vật này, tất cả những đích kháng sinh là những đích “cũ”. Thực vậy từ đầu những năm 1930 của thiên niên kỷ trước, lúc mà Gerhard Domagk và các cộng sự đã khám phá ra rằng các thuốc nhuộm hóa chất màu đỏ (the sulfonamides) có thể diệt được vi khuẩn, cũng nghiên cứu và phát triển kháng sinh duy nhất đã từng để khám phá các đích “mới” để tấn công trong sứ mệnh tiêu diệt các vi khuẩn. Chiến lược này đã từng cứu sống rất nhiều sinh mạng người bệnh. Một cách mĩa mai, nó cũng từng hướng tới sự đề kháng mà đe dọa chính ngay sự kỳ diệu của các kháng sinh. Cuối cùng, trải qua nhiều thế kỷ hoặc thiên niên kỷ của áp lực chọn lọc, chúng ta sẽ lệch khỏi các đích, và các cơ chế đề kháng kháng sinh sẽ trở nên phổ biến đến nỗi để cho hiệu lực của việc triển khai kháng sinh trên lâm sàng không còn xảy ra.

Hứa hẹn về các chiến lược tương lai để chống lại sự đề kháng có thể được chia ra 5 loại, mỗi loại cần đến sự đầu tư phụ thêm của xã hội trong nghiên cứu cơ bản và ứng dụng và các hoạt động mang tính chính sách (hãy xem bảng Các can thiệp mới để giải quyết về sự khủng hoảng của đề kháng kháng sinh.).

Những can thiệp này nhằm mục đích phòng ngừa các bệnh nhiễm khuẩn xảy ra từ nơi đầu tiên, để khuyến khích những mô hình kinh tế mới mà kích thích việc đầu tư về các thuốc kháng khuẩn, để làm chậm sự lan tỏa sự đề kháng nhằm kéo dài đời sống hữu ích của thuốc kháng sinh, để khám phá những cách thức mới tấn công trực tiếp vào vi khuẩn trong một các thức mà không dẫn đến sự đề kháng, hoặc là để thay đổi sự tương tác giữa vật chủ - vi khuẩn nhằm thay đổi bệnh mà không tấn công hướng vào các vi khuẩn.

Phòng ngừa bệnh nhiễm khuẩn loại trừ được nhu cầu sử dụng kháng sinh. Mọi cố gắng phòng ngừa bệnh nhiễm trùng theo tính cách truyền thống phải được làm cho vững chắc thêm bằng các công nghệ mới có thể sát khuẩn các bề mặt môi trường, con người, thực phẩm hiệu lực hơn nữa. Chúng ta cần đến công nghệ mà cho phép chăm sóc sức khỏe tăng cường thêm mà không cần đến sự ghép các vật liệu ngoại lai chẳng hạn như chất dẽo hoặc kim loại (ví dụ, sự chuyển giao thuốc bằng các phương tiện được đưa vào ruột, da, hoặc niêm mạc hô hấp để thay thế cho việc đưa thuốc qua đường tĩnh mạch và công nghệ tái tạo mô mà phòng tránh nhu cầu ghép các dụng cụ thay thế cấy ghép vào cơ thể (prosthetic implants). Những cải thiện về sức khỏe quần thể và các hệ thống chuyển giao chăm sóc y tế có thể giảm được việc nhập viện tại các bệnh viện và các cơ sở chăm sóc có kỹ năng, bằng cách đó giảm được các bệnh nhiễm khuẩn. Cuối cùng, các vaccine mới duy trì hứa hẹn to lớn đối với việc phòng ngừa các bệnh nhiễm khuẩn đề kháng kháng sinh.

Mặc dầu mọi cố gắng phòng ngừa, mặc dầu các bệnh nhiễm khuẩn luôn luôn xảy ra, và chúng ta sẽ luôn luôn cần đến cách điều trị an toàn và hiệu lực đối với các bệnh nhiễm khuẩn. Sự co cụm tuyến đường nghiên cứu và phát triển kháng sinh là kết quả của các hàng rào kinh tế lẫn việc qui định dưới luật. Giải pháp này là vị trí tốt hơn của những tiếp cận về kinh tế lẫn qui định dưới luật đối với việc phát triển kinh tế. Lấy ví dụ, các đối tác cộng đồng – tư nhân có thể đặt vị trí mục tiêu nghiên cứu và phát triển công nghiệp với các nhu cầu y học không phù hợp. Cũng vậy, một cách tiếp cận đi định dưới luật mới, chẳng hạn như đề xuất Thuốc Kháng sinh ở Quần thể được Giới hạn (Limited Population Antibiotic Drug: LPAD) do Hội Bệnh Lý Nhiễm trùng Hoa Kỳ khởi xướng có thể cho phép các thuốc sẽ được chấp nhận trên cơ sở các thử nghiệm lâm sàng cao hơn, nhỏ, tương đối không đắt đã nhằm vào các bệnh nhiễm trùng gây tử vong do các tác nhân gây bệnh đề kháng cao. Kháng sinh này sẽ tiếp nhận một nhãn hiệu rất hẹp, giúp bảo vệ chống lại việc lạm dụng thuốc. Do đó, LPAD sẽ đồng thời giao quyền cương vị quản lý kháng sinh và cung cấp những khuyến khích kinh tế đối với việc đầu tư bằng cách giảm chi phí của các thử nghiệm lâm sàng và tạo ra những điều kiện đối với một sự định giá về tiền lãi.

Trong một cuộc phỏng vấn với 1.945 đối tượng của tờ Thời Báo New York, Alexander Fleming đã kêu gọi đối với việc ngừng ngay việc lạm dụng penicillin nhằm làm chậm sự phát triển đề kháng thuốc. Gần 65 năm sau, vào năm 2009, chỉ tính ở Hoa Kỳ thì có hơn 3 triệu kilogram kháng sinh đã được dùng cho bệnh nhân; vào năm 2010, một ước lượng xấp xỉ 13 triệu kilogram kháng sinh đã được dùng cho động vật. Phần lớn kháng sinh dùng cho động vật ý muốn nói là để tăng trọng cho vật nuôi – thú nuôi. Chúng ta không thể đối mặt với sự đề kháng trừ khi chúng ta ngừng đi sự tiếp xúc với môi trường với những lượng kháng sinh lớn và kết quả của chúng là tạo ra áp lực chọn lọc. Vấn đề còn hứa hẹn nhưng các chiến lược chưa được khai thác (untapped) đối với việc làm chậm sự đề kháng kháng sinh gồm sự minh bạch, báo cáo cho công chúng về các dữ liệu sử dụng kháng sinh thông qua các trung tâm y tế và các nhà cung cấp cá thể để cho phép sự biến đổi chuẩn mực và sự hồi trả tiền bảo hiểm quốc gia, việc phát triển và sử dụng các test chẩn đoán nhanh và dấu ấn sinh học mà giao quyền cho những nhà cung cấp để từ chối việc dùng kháng sinh cho những bệnh nhân không mắc các bệnh nhiễm khuẩn và rút ngắn các quá trình dùng kháng sinh đối với những người thực hiện, sự loại bỏ việc dùng kháng sinh đối với nâng cao việc tăng trọng đàn gia súc, mọi cố gắng của công nghệ sinh học để giáng hóa kháng sinh trong nước thải để tránh sự ô nhiễm môi trường và chọn lọc đối với sự đề kháng, và tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định quá trình điều trị hiệu lực ngắn nhất đối với các bệnh nhiễm khuẩn thông thường.

Một dạng đổi mới hơn của việc quản lý là phát triển những cách thức điều trị mà không dẫn đến sự đề kháng. Lấy ví dụ, truyền tĩnh mạch các kháng thể đơn dòng (một tiến bộ hiện đại trong huyết thanh trị liệu, mà đã có mặt hơn một thế kỷ đã qua) hoặc các bạch cầu mà tấn công vào các vi khuẩn duy trì được hứa hẹn đối với việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Cuối cùng, liệu chúng ta có thể điều trị bệnh nhiễm khuẩn hay không khi tìm kiếm ra cái gì để diệt các vi khuẩn ? Khuôn khổ đáp ứng – thương tổn của Casadevall và Pirofski đối với bệnh sinh của vi khuẩn nhấn mạnh khái niệm rằng các dấu hiệu, triệu chứng, và kết cục lâm sàng của bệnh nhiễm khuẩn tạo kết quả nhiều hoặc nhiều hơn từ đáp ứng vật chủ đối với vi khuẩn này cũng như từ một tác dụng trực tiếp của chính vi khuẩn này. Do đó, chúng ta có thể điều trị các bệnh nhiễm khuẩn bằng cách tấn công vào các đích của vật chủ hơn là các đích của vi khuẩn. Thực vậy, nghiên cứu tiền lâm sàng mới đây thể hiện rằng chúng ta có thể tổ chức những cách điều trị thành công mà hoặc là điều tiết đáp ứng viêm đối với bệnh nhiễm khuẩn hoặc là hạn chế sự tăng trưởng sự tăng trưởng của vi khuẩn bằng cách ức chế sự tiếp cận đến với các nguồn vật chủ mà không cố gắng để tiêu diệt vi khuẩn. Lấy ví dụ, một kháng sinh của một lớp mới (các chất ức chế LpxC), mà ức chế sự tổng hợp lipopolysaccharide của vi khuẩn Gram âm, có thể không diệt Acinetobacter baumannii nhưng đã phòng ngừa vi khuẩn khỏi gây bệnh trên cơ thể người. Các ví dụ khác gồm các kháng thể đơn dòng kháng viêm, các probiotics để cạnh tranh với sự tăng trưởng của vi sinh vật, và làm ngưng đọng các chất dinh dưỡng của vật chủ (ví dụ, sắt) để tạo nên một môi trường hạn chế trong đó các vi khuẩn không thể sinh sản các thế hệ sau. Những chiến lược như vậy cần đến sự đảm bảo lâm sàng nhưng có tiềm năng để giảm sự đề kháng khi được tiếp tục sự hòa hợp với trị liệu với kháng sinh truyền thống.

Những cơ khủng hoản tập trung của sự đề kháng tăng lên và sự co cụm của nghiên cứu và phát triển kháng sinh là những kết quả của các chính sách và các tiến trình có thể dự đoán chúng ta đã từng giải quyết các bệnh nhiễm khuẩn trong 75 năm rồi. Nếu như chúng ta cần đến một giải pháp lâu dài, câu trả lời là không tăng lên việc ngắt bỏ các chính sách và các tiến trình này. Các phương pháp mới dựa lên một việc tái định nghĩa lại về bản chất của sự đề kháng, của bệnh, và của việc phòng ngừa là cần thiết.

Tài liệu tham khảo

Brad Spellberg, M.D., John G. Bartlett, M.D., and David N. Gilbert, M.D.(2013). The Future of Antibiotics and Resistance. N Engl J Med 2013; 368:299-302January 24, 2013DOI: 10.1056/NEJMp1215093

Bs Phan Quận – Văn Phòng Hội Truyền Nhiễm Việt Nam