Để hiểu rõ hơn những trở lực trong điều trị viêm gan do virus C, và những tiến bộ trong điều trị viêm gan C, chúng tôi trích dịch bài viết của hai tác giả Paul J. Clark và Andrew J. Muir thuộc Khoa Tiêu hóa thuộc Trung tâm Y khoa Đại Học Duke và Viện Nghiên cứu Lâm sàng Duke – cả hai cơ sở đều ở Durham, NC với chủ đề ‘Vượt qua những rào cản chăm sóc viêm gan virus C’ được đăng trên tạp chí  N Engl J Med số 366, ngày 28 tháng 6 năm 2012. Sau đây là toàn văn nội dung, kính mời bạn đọc theo dõi.

Quá trình nhân lên của HCV

Nhờ vào những tiến bộ khoa học và điều trị tiên tiến liên quan đến HCV, ngày nay là một thời đại có nhiều lạc quan liên quan đến chăm sóc bệnh nhân nhiễm HCV.[1] Nhiều phát triển ảnh hưởng mạnh về sau đã được dẫn chứng bằng tài liệu, và một số các thuốc mới và các chế độ điều trị đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng gợi ý rằng những thành tựu sẽ tiếp tục được thực hiện về sự dung nạp và hiệu lực điều trị đối với nhiễm HCV.[1] Những tiến bộ này làm tăng niềm hy vọng rằng là chúng ta có thể vượt qua những trở ngại do hiệu quả tương đối kém và sự dung nạp kém của peginterferon alfa kèm theo ribavirin tạo ra, là chế độ chính trong điều trị nhiễm virus viêm gan C mang tính lịch sử. Mặc dầu sự lạc quan được minh chứng, vì vậy một số mức độ cẩn trọng, đối với việc điều trị cải thiện như thế, yếu tố hạn chế tỷ lệ thực trong việc hoàn thành những kết cục tốt hơn có thể tạo ra để tiếp cận chẩn đoán và điều trị.

Để hiểu biết tốt hơn sự tiến triển trong chăm sóc bệnh nhân mắc viêm gan virus C, người ta phải xem xét các quần thể mà chúng ta điều trị và bối cảnh hệ thống y tế trong đó chúng ta điều trị cho bệnh nhân. Phù hợp với một báo cáo chiến lược năm 2010 từ Viện Y học (IOM),[2] sự thiếu hiểu biết và thiếu nhận thức về phần người cung cấp chăm sóc y tế, người có nguy cơ bị nhiễm, người xây dựng chính sách y tế, và công chúng góp phần tới nguy cơ của việc tiếp tục lây truyền HCV và mất đi cơ hội chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa. Mặc dầu điều trị mà đã giới hạn hiệu lực và các tác dụng ngoại ý khắc nghiệt cung cấp sự khích lệ tối thiểu đối với bệnh nhân và thầy thuốc lâm sàng để theo đuổi chẩn đoán và điều trị, trở lực lớn nhất đối với điều trị là thiếu chẩn đoán: những ước lượng gợi ý rằng chừng 1/2 xấp xỉ 3,2 triệu người Mỹ bị nhiễm HCV không quan tâm đến tình trạng hiện nhiễm HCV của họ, và chỉ một phần nhỏ được điều trị (Hãy xem bảng Khuynh hướng về Tỷ lệ Tử vong Liên quan đến Viêm gan C, Ghép gan, và Điều trị ở Hoa Kỳ, 2002 – 2007.).[3,4] Ở mức quần thể, tỷ lệ phát hiện bệnh này thấp làm hạn chế khả năng mà các cách trị liệu mới có thể chuyển giao những lợi ích y tế công cộng và kinh tế theo hướng tiềm năng thuận lợi của việc chặn đứng sự gia tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến HCV và trong việc ghép gan do các biến chứng của nhiễm HCV chẳng hạn như bệnh gan giai đoạn cuối và ung thư gan nguyên phát.

Khuynh hướng Tỷ lệ Tử vong Liên quan đến Viêm gan C, Ghép gan, và Điều trị ở Hoa Kỳ, 2002 – 2007*

*Dữ liệu trong cột về tử vong từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng bệnh, Trong tâm Thống kê Quốc gia, Nhiều Nguyên nhân Tử vong 1999 – 2009 (http://wonder.cdc.gov/mcd.icd10.html) , và được dựa lên nhiễm viêm gan C (ICD-10 17.1 và 18.2) đã tuyên bố với tư cách là một nguyên nhân góp phần về chứng tử; dữ liệu từ những cột trong việc ghép gan là từ Mạng lưới Cung cấp và Ghép Cơ quan (từ tháng 5/2012); và dữ liệu trong cột về điều trị kháng virus sao chép ngược là từ Volk và cộng sự.[1] CI: khoảng tin cậy; HBV: virus viêm gan B, HCC ung thư gan nguyên phát, và HCV virus viêm gan C.

Thách thức của việc chẩn đoán và điều trị được cải thiện được thực hiện khẩn cấp hơn bằng sự phân bố không tương thích về gánh nặng của viêm gan C trong số các nhóm dễ bị thương tổn. Nguy cơ nhiễm viêm gan C cao nhất trong số người da đen và dân gốc Tây Ban Nha – Bồ Đào Nha, người có trình độ học vấn thấp, và người nghèo.[4] Phân tích dữ liệu từ Cuộc Điều tra Thăm khám về Y tế và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) chỉ ra rằng khi so sánh với người da trắng không phải gốc dân Tây– Bồ Ban Nha, người da đen không phải gốc dân Tây – Bồ Đào Nha có tỷ suất chênh cao gấp gần 2 lần, và người Mỹ gốc Mehico có tỷ suất chênh cao gấp 2,5 lần có anti-HCV. Ngoài ra, người ở các gia đình có thu nhập thấp hơn dưới mức nghèo đói đã có 9 lần tỷ suất chênh về xét nghiệm anti-HCV (+), khi so sánh với người có một thu nhập hộ ≥ 2 lần ngưỡng nghèo đói.[4] Báo cáo chiến lược của IOM nêu lên nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng người da trắng phù hợp hơn để được đánh giá về nhiễm HCV và để trải qua và để điều trị hoàn thành đối với họ, và có một sự khác biệt tương tự liên quan đến điều trị, và tỷ lệ tử vong liên quan đến ung thư gan nguyên phát, một biến chứng của viêm gan C.[2]

Theo phân tích khác của dữ liệu NHANES, chỉ gần hơn 1/3 bệnh nhân viêm gan C đủ điều kiện tiêu chuẩn để điều trị có bảo hiểm y tế cá nhân.[5] Thực vậy, nhiễm HCV đã kết hợp độc lập với khả năng không có bảo hiểm, thậm chí sau khi điều chỉnh đối với các yếu tố kinh tế - xã hội và dân số học. Bệnh nhân không được bảo hiểm mắc viêm gan C cũng có thể phù hợp để tìm kiếm sự chăm sóc y tế ở các phòng cấp cứu hơn là các phòng khám hoặc các trung tâm y tế - một số liệu mà có mối liên quan quan trọng đối với các chương trình nhằm vào sự cải thiện chẩn đoán và điều trị cho các nhóm nguy cơ cao.[5]  

Góp lại với nhau, các dữ liệu này gợi ý rằng nhiều người mắc viêm gan c có thể là trong tình huống bất lợi dưới dạng ngôn ngữ y tế, mà làm giới hạn năng lực của họ để tham gia thành công với các dịch vụ chăm sóc y tế để đạt được một chẩn đoán và điều trị. Sự tham gia trong hệ thống y tế là cần thiết mặc dầu không đủ điều kiện để sử dụng (avail oneself of something) những lợi ích từ những phát triển mới đây trong điều trị viêm gan C.

Trong việc đáp ứng với chiến lược quốc gia của IOM, Cục Y tế và Dịch vụ Con người (DHHS) đã phát triển một lộ trình đối với việc giáo dục và chăm sóc, nhằm vào sự khác biệt trong ngôn ngữ y tế và việc tiếp cận đến chăm sóc, đến các chương trình đích để phòng ngừa, chẩn đoán, và điều trị viêm gan virus tốt hơn (www.hhs.gov/ash/initiatives/hepatitis). Nếu Hoạt động Chăm sóc Có thể Đủ điều kiện chi trả hổ trợ bệnh nhân trong việc vượt qua những trở lực trong việc tiếp cận đến điều trị đối với viêm gan C, hệ quả của y tế công cộng có thể là sâu sắc hơn nhiều so với hệ quả có thể hoàn thành với việc điều trị đơn thuần được cải thiện.

Những biện pháp cụ thể nào có thể các cơ quan y tế công cộng dùng để cải thiện nhận thức, chẩn đoán, và điều trị viêm gan C ? Những nổ lực để tăng nhận thức của cộng đồng được nâng cao bằng nhắm đích vào các quần thể ưu tiên cao với những thông điệp nhạy cảm có tính chất văn hóa và ngôn ngữ giáo dục thích hợp. Sự hiểu biết các yếu tố dịch tễ học đặc hiệu cộng đồng làm dễ dàng sự sáng tạo các chương trình đã làm đáp ứng nhu cầu với những địa phương có một tỷ lệ hiện nhiễm HCV cao (ví dụ, các cơ sở phục hồi nhân phẩm) hoặc các nhóm đối tượng có nguy cơ lây truyền tăng cao (ví dụ, đối tượng tiêm chích ma túy) hoặc tỷ lệ hiện mắc cao (ví dụ, người nhập cư từ Ai Cập và một số Nước Đông Nam Á). Một ví dụ thành công của phương pháp này là Chiến dịch Ribbon Jade của Đại học Stanford để tăng việc phát hiện viêm gan B mãn tính và hệ quả chủng ngừa và điều trị trong số người Á châu và người Mỹ trên các Đảo Thái Bình Dương. Trong số 1206 người lớn được sàng lọc đối với viêm gan B mãn tính trong chương trình bước đầu “3 Đối với Sự sống” của nó, 1/2 đã cho thấy không có bằng chứng huyết thanh về miễn dịch, và 85% những người này rồi có thể sẽ được chủng ngừa phòng viêm gan B.

Trên một tầm cỡ quần thể, Trung tâm Kiểm soát và Phòng bệnh mới đây đã đề xuất một phương pháp thuần tập – sinh đẻ để sàng lọc HCV – xét nghiệm cho mọi người được sinh ra từ 1945 – 1965 (một nhóm tuổi với tăng nguy cơ phơi nhiễm HCV từ những năm thập kỷ 1960 đến những năm thập kỷ 1980), khá hơn tiếp theo các khuyến cáo sàng lọc dựa lên nguy cơ hiện nay (www.cdc.gov/Hepatitis/HCV/BirthCohortTesting.htm). Tỷ lệ tham chiếu với các chuyên gia đã được cải thiện đối với điều trị lệ thuộc không chỉ  về nhận thức bệnh nhân tốt hơn, mà còn kiến thức được cải thiện trong số những người cung cấp chăm sóc sức khỏe ban đầu, mà đòi hỏi một sự tập trung lớn hơn về HCV đối với giáo dục y học liên tục dành cho sinh viên đại học và sau đại học.

Cuối cùng, nếu những biện pháp như thế tăng tỷ lệ phát hiện HCV một cách thành công, thì vẫn còn những câu hỏi về lâm sàng. Những người nhiễm HCV có đòi hỏi điều trị hay không ? Nhiều người sẽ không tiến triển thương tổn gan dẫn đến xơ gan, và chỉ một số tối thiểu sẽ mắc ung thư gan nguyên phát. Việc quyết định điều trị dựa lên nguy cơ tiến triển bệnh gan hay ung thư gan, hay chỉ là dựa lên sự hiện diện sự nhiễm HCV đơn thuần ? Về mặt lịch sử, bằng chứng tổ chức – bệnh lý học về hiện tượng viêm hoặc xơ hóa  trên mẫu sinh thiết gan được dùng để nhận diện các bệnh nhân tuyển vào điều trị, để cải thiện tỷ số lợi ích – nguy cơ kết hợp với hiệu lực kém, độc tính, và điều trị bằng peginterferon alfa kèm ribavirin đắt tiền. Các chế độ thuốc tương lai có thể hiệu lực hơn và cuối cùng ít độc hơn nhưng chắc chắn thậm chí sẽ là đắt đỏ hơn. Những biến lâm sàng nào hoặc các dấu ấn sinh học nào là đủ nhạy cảm để nhận diện bệnh nhân nguy cơ thấp đối với các biến chứng với người có thể không cần đến điều trị ? Có phải một phương pháp điều trị điều trị có sắc thái hơn hòa loãng thông điệp đơn giản của “phát hiện và điều trị,” mà tạo ra tiếng vang với nhiều bệnh nhân, các thầy thuốc lâm sàng, và công nghiệp dược không ?

Việc chia nhỏ vốn và thiếu vốn của các dịch vụ y tế công cộng phản ánh một hệ thống y tế mà  được bố trí một cách nghèo nàn để cải thiện nhận thức, phòng ngừa, chẩn đoán, và điều trị viêm gan C – những bước cần thiết với sự cắt đứt sự tiến triển của vụ dịch âm thầm này.[2] Chúng ta ở tại một thời điểm quan trọng, xác định liệu rằng được hổ trợ bằng sự đổi mới chăm sóc y tế, những sáng kiến ngay như những bước được DHHS đã gợi ý có thể giải thích tính khoa trương của những khác biệt y tế đi vào các chương trình và kết cục tốt hơn đối với bệnh nhân viêm gan C. Nếu sự tiến triển trong việc chuyển giao dịch vụ thành công, điều này có thể là một thời điểm bước ngoặc trong quá trình sự kiện không chỉ đối với điều trị HCV, mà còn đối với sự tiếp cận điều trị viêm gan, cải thiện việc chăm sóc đối với tất cả người Mỹ bị nhiễm HCV

Viêm gan C tạo ra một cửa sổ đi vào những vấn đề còn bàn cãi trong việc đổi mới về chăm sóc y tế. Điều trị có thể được thực ra sao để có thể tiếp cận gần hơn, và nếu có thể tiếp cận được dễ hơn, thì chúng ta sẽ chi trả ra sao với tư cách là một cộng đồng ? Ở mức cộng đồng, cải thiện việc chẩn đoán và điều trị nhiễm HCV sẽ là đắt nhưng sẽ phòng ngừa (avert: prevent) nhiều người mắc và tử vong do bị xơ gan mất bù và ung thư gan nguyên phát, tỷ lệ hiện mắc HCV được định hướng với sự tăng lên đáng kể trên thập niên đến, chi phí chính với cộng đồng.[2,3] Khả năng của sự hoàn thiện trong tương lai về việc tiết kiệm chi phí, đặc biệt đối với những nhóm bất lợi, đang đưa ra vấn đề: liệu chúng ta có đủ điều kiện để không cải thiện sự tiếp cận điều trị viêm gan C hay không ?

Tài liệu tham khảo

Paul J. Clark and Andrew J. Muir.(2012). Overcoming Barriers to Care for Hepatitis C. N Engl J Med 2012; 366:2436-2438June 28, 2012

Bs Phan Quận – Văn Phòng Hội Truyền Nhiễm Việt Nam