Chúng tôi tìm thấy bài báo rất hay của De Santis và cộng sự viết về các bất thường huyết học ở bệnh nhân nhiễm HIV.[1]

Tuy nhiên, chúng tôi nghĩ khả năng chẩn đoán về hội chứng thực bào tế bào máu tăng tế bào lymphô-tổ chức bào thứ phát (secondary hemophagocytic lymphohistocytosis: HLH) cũng nên được đặt ra ở các bệnh nhân nhiễm HIV với giảm lượng bạch cầu máu (ảnh hưởng đến ≥ 2 dòng tế bào máu trong máu ngoại vi). HLH là một hội chứng đáp viêm quá mức có khả năng gây tử vong có đặc điểm tăng sinh tổ chức bào (histocyte) và thực bào tế bào máu (hemophagocytosis). HLH có thể là bệnh di truyền (nguyên phát có tính chất gia đình), thường xảy ra ở trẻ sơ sinh, hoặc có thể là thứ phát do bất kỳ bệnh nhiễm trùng, bệnh ác tính, hoặc bệnh khớp nào nặng, xảy ra ở mọi lứa tuổi. HLH được chẩn đoán bằng cách sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng được Nhóm Nghiên cứu HLH của Hội Tổ chức bào (Bảng 1) [1,2,3] Cơ chế của hội chứng này chưa được hiểu rõ, và hình ảnh lâm sàng của nó có thể giống hệt như HLH nguyên phát, nhưng có nhiều biến đổi về mức độ nghiêm trọng và kết cục.[4] HLH được cho là do sự khiếm khuyết về hoạt động tiêu tế bào trong quá trình hoạt hóa liên tục của tế bào lymphô và tổ chức bào. Đáp ứng miễn dịch không được kiểm soát này dẫn đến tăng tiết quá nhiều các cytokine tiền viêm, một sự điều hòa tăng của các phân tử kết dính và các phân tử MHC I và II trên các tế bào đơn nhân/đại thực bào, và một sự lan rộng các tế bào đơn nhân tham gia hiện tượng viêm. Sự đáp ứng hiện tượng viêm được khuếch đại này chịu trách nhiệm về hiện tượng hoại tử và suy chức năng cơ quan, và là những kết quả trong sự tăng sinh không được kiểm soát và hoạt động thực bào của các tổ chức bào.[5]

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán HLH, năm2004(được cải biên từ Henter et al.[3])

Chẩn đoán HLH có thể được xác định nếu một của 1 hoặc 2 tiêu chuẩn dưới được đáp ứng đầy đủ:

1. Một chẩn đoán sinh học phân tử phù hợp với HLH

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán HLH là đầy đủ(5trong số 8 tiêu chuẩn dưới đây):

 • Sốt

 • Lách to

 • Giảm bạch cầu máu (ảnh hưởng ≥ 2 hoặc 3 dòng tế bào máu trong máu ngoại vi):

            + Hemoglobin <90 g/L(ở trẻcon<4 tuầntuổi: hemoglobin <100 g/L)

            + Tiểu cầu <100 × 10^9TC/L

            + Bạch cầu trung tính <1 × 10^9BC/L

 • Tăng triglyceride máu và/hoặc giảm fibrinogenmáu:

            + Triglycerideskhi đói≥ 265 mg/dL

            + Fibrinogen ≤ 1,5 g/L

 • Thực bào tế bào máu trong tủy xương hoặc ở lách hoặc ở các hạch bạch huyết

 • Tế bào diệt tự nhiên (NK) hoạt động kém hoặc không hoạt động.

 • Ferritin máu ≥ 500 μg/L

 • CD25 hòa tan ≥ 2.400 U/L

Lời bình:

Nếu hoạt động thực bào tế bào máu chưađược xác định vào thời điểm thăm khám bệnh nhân, thì người thầy thuốc nên tiếp tục tìm kiếm về hoạt động thực bào tế bào máu.

1. Nếu các mẫuchọc tủy xương chưakết luậnđược, các mẫu nghiệm có thể được lấy thêm từ các cơ quan khác. Chọctủyliên tiếp một số lần theo thời gian có thể hữu ích.

2. Những phát hiện sau đây có thể cung cấp bằng chứng mạnh mẽ hỗ trợ cho việc chẩn đoán:

(a) Tăng bạch cầu trong nước não tủy (tế bào đơn nhân) và/hoặc tăng protein nước não tủy,

(b) Hình ảnh mô học gan giống như viêm gan mãn tồn tại(sinh thiết).

3. Hiện có bất thường các dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm phù hợp với chẩn đoán là: các triệu chứng não – màng não, sưng to hạch bạch huyết, hoàng đảm, phù nề, và phát ban ở da. Các enzyme gan bất thường, giảm proteinmáu,hạ natri máu, tăng VLDL, giảm HDL.
(VLDL: lipoprotein mật độ thấp, HDL: lipoprotein mật độ cao).

HIV đơn thuần hoặc có sự hiện diện của các nhiễm trùng cơ hội và hoặc các bệnh nhiễm trùng không cơ hội hoặc các khối u ác tính khác đã được liên kết với HLH, và HLH cũng đã được mô tả trong bối cảnh hội chứng viêm do phục hồi miễn dịch.[5]Trong PubMed có ít nhất 82 bài báo trong đómô tả ‘HIV'liên quan đến hội chứng ‘thực bào tế bào máu’. Năm nghiên cứu báo cáo hàng loạt với > 5 trường hợp, với một tỷ lệ tử vong từ 31% - 100%.[6,7,8,9,10]Một nghiên cứu hồi cứu gần đây được Fardet và cộng sựmô tả các đặc điểm của 58 bệnh nhân nhiễm HIVvớiHLH thứphát. Tại thời điểm mắc HLH, thời gian trung vị nhiễm HIV đã kéo dài 4 năm và 57% đã được điều trịthuốckháng virus hiệu lực cao. Trung vị của lượng tế bào T CD4 là91/μl và 35% bệnh nhân có một tải lượng HIV-1 RNA trong huyết tương < 50 copies/mL. Một bệnh lý về máu/bệnh ác tính có trước (Hodgkin lymphoma n = 10) hoặcbệnhnhiễm trùng (bệnh lao n = 9, nhiễm Cytomegalovirus n = 5) có mặt ở31bệnh nhân.[9]

Bác sĩ lâm sàng cần phải lưu ý đến sự xuất hiện của HLH ở bệnh nhân nhiễm HIV. Các nghiên cứu thêm là cần thiết để hiểu liệu một điều trị ức chế miễn dịch như điều trị bằng steroid hoặc với một phác đồ có chứa etoposide có thể có lợi trong những trường hợp không đáp ứng nhanh chóng với các thuốc điều trị chống bệnh nhiễm khuẩn.

(ghi chú: etoposide: là một podophyllotoxin bán tổng hợp dùng tác động vào hệ miễn dịch, thuốc được dùng trong điều trị ung thư)

References 

1.De Santis GC, Brunetta DM, Vilar FC, Brandão RA, de Albernaz Muniz RZ, de Lima GM, et al. Hematological abnormalities in HIV-infected patients. Int J Infect Dis 2011 Aug 29 [Epub ahead of print].View In Article

2.Gupta S, Weitzman S. Primary and secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis: clinical features, pathogenesis and therapy. Expert Rev Clin Immunol. 2010;6:137–154  View In Article

3.Henter JI, Horne A, Arico M, Egeler RM, Filipovich AH, Imashuku S, et al. HLH-2004: diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer. 2007;48:124–131  View In Article MEDLINE CrossRef

4.Freeman HR, Ramanan AV. Review of haemophagocytic lymphohistiocytosis. Arch Dis Child. 2011;96:688–693View In Article CrossRef

5.Rouphael NG, Talati NJ, Vaughan C, Cunningham K, Moreira R, Gould C. Infections associated with haemophagocytic syndrome. Lancet Infect Dis. 2007;7:814–822View In Article Abstract Full Text Full-Text PDF (548 KB) CrossRef

6.Bourquelot P, Oksenhendler E, Wolff M, Fegueux S, Piketty C, D’Agay MF, et al. [Hemophagocytic syndrome in HIV infection]. Presse Med. 1993;22:1217–1220  View In Article MEDLINE

7.Sailler L, Duchayne E, Marchou B, Brousset P, Pris J, Massip P, et al. [Etiological aspects of reactive hemophagocytoses: retrospective study in 99 patients]. Rev Med Interne. 1997;18:855–864 View In Article MEDLINE CrossRef

8.Tiab M, Mechinaud F, Hamidou M, Gaillard F, Raffi F, Harousseau JL. [Hemophagocytic syndromes. A series of 23 cases]. Ann Med Interne (Paris). 1996;147:138–144  View In Article

9.Fardet L, Lambotte O, Meynard JL, Kamouh W, Galicier L, Marzac C, et al. Reactive haemophagocytic syndrome in 58 HIV-1-infected patients: clinical features, underlying diseases and prognosis. AIDS. 2010;24:1299–1306View In Article CrossRef

10.Grateau G, Bachmeyer C, Blanche P, Jouanne M, Tulliez M, Galland C, et al. Haemophagocytic syndrome in patients infected with the human immunodeficiency virus: nine cases and a review. J Infect. 1997;34:219–225View In Article MEDLINE CrossRef

(Theo Antonio Cascio, Giovanni Todaro,Letterio Bonina,Chiara Iaria (2011).

Please, do not forget secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis in HIV-infected patients.

International Journal of Infectious DiseasesVolume 15, Issue 12 , Pages e885-e886, December 2011)