Giới thiệu

Viêm màng não do E. coli mắc phải tại cộng đồng là một bệnh rất hiếm. Nói chung bệnh xảy ra ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc xơ gan. Khi soi trực tiếp nước não tủy cho thấy có sự hiện diện vi khuẩn Gram âm, các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hiện nay khuyến cáo dùng cephalosporin thế hệ III (cefotaxime hoặc ceftriaxone) [1,2]. Các tác giả báo cáo ở đây trường hợp E. coli đầu tiên tạo ESBL gây viêm màng não ở cộng đồng với biến chứng nhiều điểm phình động mạch do nấm.

Trường hợp lâm sàng

Vào tháng 9/2010, một bệnh nhân nam 59 tuổi, có tiền sử nghiện rượu và thuốc lá mãn tính, đã nhập viện tại phòng cấp cứu do rối loạn ý thức và sốt. Hai ngày trước lúc nhập viện, bệnh nhân có đau đầu, buồn nôn. Lúc nhập viện (28/9/2010), khám thực thể phát hiện dấu kích thích màng não rõ, rối loạn ý thức với 12 điểm của thang điểm Glasgow. Tình trạng huyết động ổn định và không tìm thấy dấu hiệu thực thể bất thường nào khác. Bạch cầu máu 3.850BC/mL; Hb 14,6g/dL; tiểu cầu 640.000TC/mL; CRP 292mg/L; procalcitonin 21,9 ng/mL và tỷ prothrombin 44%. Chức năng gan, thận bình thường. Kiểm tra nước não tủy cho thấy 440 BC/mm3 (đa nhân trung tính 62%, tế bào lymphô 29%) với nồng độ glucose 0,01 mmol/L và protein 10,35 g/L. Chụp X quang lồng ngực, điện tâm đồ, chụp CT scan sọ não đều bình thường. 
Bệnh nhân được chuyển đến đơn vị điều trị tăng cường vài giờ sau khi nhập viện vì ý thức của bệnh nhân suy thoái nhanh chóng (Glasgow 6 điểm) và xảy ra sốc nhiễm khuẩn. Bệnh nhân được hô hấp hổ trợ, hồi sức thể tích tuần hoàn, hydrocortisone hemisuccinate, thuốc vận mạch và truyền tiểu cầu khối, truyền kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch theo kinh nghiệm. Bệnh nhân được tiếp nhận cefotaxime 18 g/24 giờ, amoxicillin 12 g/24 giờ và gentamycin 460 mg/24 giờ. Cấy máu và dịch não tủy đều có E. coli (+) tạo ESBL kháng với cefalotin ( MIC ≥ 64), cefotaxime (MIC ≥ 64), ceftriaxone (MIC ≥ 64), cefixime (MIC 2), trung gian với cefepim (MIC 2) và ceftazidime (MIC 2), và nhạy với cefoxitin (MIC ≤ 4), ertapenem (MIC ≤ 0,5), meropenem (MIC ≤ 0,5), imipenem (MIC ≤ 1), gentamicin (MIC ≤ 1), ofloxacin (MIC ≤ 0,12) và ciprofloxacin (MIC ≤ 0,25). Cefotaxime được chuyển qua dùng meropenem (6g/ngày) được kết hợp với ciprofloxacin (1,2 g/ngày). Trên phim chụp MRI não và CT scan ổ bụng – lồng ngực không phát hiện có ổ áp xe nào. Điều trị với meropenem-ciprofloxacin được ngừng lại sau 21 ngày điều trị (18/10/2010). Tình trạng lâm sàng bệnh nhân cải thiện chậm, cho phép rút ống nội khí quản (extubation) sau 20 ngày thong khí hổ trợ (18/10/2010). CRP > 120 mg/l vẫn tồn tại vào thời điểm này. Một tuần sau rút ống nội khí quản (25/10/2010), bệnh nhân được chuyển đến khoa bệnh nhiễm trùng. Lúc vào đến khoa, khám thực thể cho thấy bệnh nhân tinh thần trì trệ với ý tưởng phản ứng chậm. không thấy bất thường về tim, phổi và tiết niệu, ngoại trừ đau bụng nhẹ khi ấn vào lúc thăm khám. Mười ngày sau ngừng điều trị kháng sinh (28/10/2010), xét nghiệm vẫn thấy CRP tăng cao duy trì (212 mg/L) và tăng số lượng bạch cầu máu đến 23.600BC/mL. Chụp CT scan ngực, bụng – vùng chậu được thực hiện và đã phát hiện phình động mạch do nấm ở nhiều nơi vùng động mạch chủ dưới thận, vùng động mạch chủ phân nhánh đôi vùng chậu và động mạch chậu nguyên phát, một thuyên tắc tĩnh mạch chủ dưới, một nhồi máu thận phải hoàn toàn và một sự chậm tưới máu thận trái (Hình 1 và 2). Tâm thanh đồ xuyên lồng ngực cho thấy không có dấu hiệu viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Bệnh nhân được chuyển đến phòng mổ để nối tắt động mạch chủ - động mạch chậu. Trên mẫu cấy mới không thấy vi khuẩn mọc nhưng lấy mẫu sau khi dùng kháng sinh. Tiếc thay, bệnh nhân chết trong quá trình phẩu thuật do sốc mất máu.

Bàn luận

Viêm màng não mắc phải tại cộng đồng ở người lớn do E. coli là một thực thể hiếm gặp. Các yếu tố nguy cơ chính là nghiện rượu, xơ gan, các khối u ác tính, đái tháo đường, và điều trị với các thuốc ức chế miễn dịch [3-7]. Những trường hợp khác thường xảy ra trong lãnh vực phẫu thuật thần kinh và thường kết hợp với nhiều chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh [8-11]. Trong trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ, ngoại trừ chứng nghiện rượu mãn tính và có lẽ con chó của anh ta là một vật nuôi than thiết. Tại châu Âu, ngày càng tăng các chủng E. coli đề kháng với cephalosporin thế hệ thứ 3 ở cả trong bệnh viện lẫn cộng đồng. CTX-M ESBL là sự hỗ trợ di truyền phổ biến nhất đối với sự đề kháng kháng sinh ở các dòng vi khuẩn này [12]. Trong báo cáo trường hợp của chúng tôi, chúng tôi nghi do cơ chế này. Sự lây lan của E. coli tạo ESBL bây giờ được xác định tốt [13]. Nhiễm khuẩn máu do E. coli ở người lớn thường liên quan đến bệnh nền là nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc đường mật hoặc các nhiễm khuẩn khác ở khoang bụng.
Nhiễm khuẩn mạch máu và viêm màng não do E. coli là cực kỳ hiếm gặp và số ít trường hợp được tìm thấy đã được báo cáo [14-16]. Đái tháo đường, dùng fluoroquinolone trước đó, nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát, nhập viện trước đây và tuổi lớn hơn ở những bệnh nhân nam giới đã từng được xác định như là những yếu tố nguy cơ đối với nhiễm E. coli tạo ESBL [17]. Gần đây, Ewers và cộng sự đề xuất khả năng sự lây truyền giữa các loài của các chủng E. coli đa kháng kháng sinh từ người sang động vật và ngược lại [18]. Các hướng dẫn hiện hành về việc quản lý viêm màng não do trực khuẩn Gram âm được soạn thảo đầy đủ và đề xuất việc sử dụng một cephalosporin thế hệ thứ 3 ± gentamicin. Liệu pháp thay thế là Cefepime, meropenem, aztreonam, fluoroquinolone, và trimethoprim-sulfamethoxazole [1-2]. Trong trường hợp báo cáo của chúng tôi, meropenem (kết hợp với ciprofloxacin) đã được sử dụng nhằm làm giảm nguy cơ co giật khi dùng imipenem [19-20]. Tỷ lệ tử vong viêm màng não do vi khuẩn Gram âm gây ra thay đổi từ 25 đến 100% [7, 21]. Lu và cộng sự xác định một số yếu tố nguy cơ đối với tỷ lệ tử vong liên quan đến viêm màng não do vi khuẩn Gram âm: điều trị ban đầu không phù hợp, sốc nhiễm khuẩn, mức ý thức ban đầu của bệnh nhân, hôn mê tăng thẩm thấu do tăng đường huyết, đông máu rải rác nội mạch, nồng độ lactate và bạch cầu trong dịch não tủy cao. Trong phân tích hồi quy đa biến, chỉ có điều trị kháng sinh thích hợp và sốc nhiễm khuẩn liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong ngay cả sau khi điều chỉnh các yếu tố có khả năng gây nhiễu khác [21]. Điều trị không thích hợp và sốc nhiễm khuẩn ban đầu có mặt ở bệnh nhân của chúng tôi. Sự hiện diện đồng thời của một chứng phình động mạch do nấm của động mạch chủ là một yếu tố hổ trợ đối với việc tử vong của bệnh nhân.
Chỉ có hai trường hợp phình động mạch do nấm ở bệnh nhân biểu hiện ban đầu viêm màng não mủ đã được báo cáo [22-23]. Trường hợp đầu tiên là một phụ nữ 65 tuổi với chứng phình động mạch do nấm bị vỡ khi bà bị viêm màng não do phế cầu đã chết vào một tuần sau đó. Trường hợp thứ hai là một đàn ông 57 tuổi với bệnh sử rò nước não tủy và được phẫu thuật thần kinh nhiều lần, đã phát triển viêm màng não mủ bị biến chứng với viêm nội tâm mạc và nhiễm trùng động mạch chủ ngực. Trường hợp thứ hai này không phân lập được vi khuẩn. Bệnh nhân đã được điều trị thành công với ống thay thế đặt nội mạch (endovascular prosthesis). Trong trường hợp báo cáo hiện tại, chứng phình động mạch do nấm ở nhiều nơi được nghi ngờ do nhiễm khuẩn huyết tồn tại kéo dài, không điển hình và nhiều điểm động mạch bị nhiễm, trong lần CT scan bụng đầu tiên bình và sự phát triển nhanh chóng của chứng phình động mạch. Sự liên quan của động mạch chủ có thể là kết quả của nhiễm trùng của thành động mạch chủ.

Kết luận

Báo cáo trường hợp này nêu bật nguy cơ viêm màng não do E. coli tạo ESBL ở một bệnh nhân dường như không có yếu tố nguy cơ nhiễm loại trực khuẩn Gram âm đề kháng kháng sinh này. Tuy nhiên trường hợp lâm sàng duy nhất này không nhằm nêu lên để thay đổi các hướng dẫn hiện hành về điều trị viêm màng não ở người lớn mắc phải tại cộng đồng.  

References

1. Practice guidelines for acute bacterial meningitidis (except newborn and nosocomial meningitis). Med Mal Infect 2009 Jun;39(6):356-67.
2. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004 Nov 1;39(9):1267-84.
3. Bouadma L, Schortgen F, Thomas R, et al. Adults with spontaneous aerobic Gramnegative bacillary meningitis admitted to the intensive care unit. Clin Microbiol Infect 2006 Mar;12(3):287-90.
4. Dorta-Contreras AJ. [Bacterial meningitis due to gram-negative bacilli in immunosuppressed adults who have not undergone neurosurgery]. Rev Neurol 2011 Feb 16;52(4):255; author reply -6.
5. Laguna-del Estal P, Garcia-Montero P, Agud-Fernandez M, Lopez-Cano Gomez M, Castaneda-Pastor A, Garcia-Zubiri C. [Bacterial meningitis due to gram-negative bacilli in adults]. Rev Neurol 2010 Apr 16;50(8):458-62.
6. Taziarova M, Holeckova K, Lesnakova A, et al. Gram-negative bacillary community acquired meningitis is not a rare entity in last two decades. Neuro Endocrinol Lett 2007 Nov;28 Suppl 3:18-9.
7. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N Engl J Med 1993 Jan 7;328(1):21-8.
8. Haile-Mariam T, Laws E, Tuazon CU. Gram-negative meningitis associated with transsphenoidal surgery: case reports and review. Clin Infect Dis 1994 Apr;18(4):553-6.
9. Lu CH, Chang WN, Chuang YC, Chang HW. Gram-negative bacillary meningitis in adult post-neurosurgical patients. Surg Neurol 1999 Nov;52(5):438-43; discussion 43-4.
10. Chen SF, Chang WN, Lu CH, et al. Adult Acinetobacter meningitis and its comparison with non- Acinetobacter gram-negative bacterial meningitis. Acta Neurol Taiwan 2005 Sep;14(3):131-7.
11. O'Neill E, Humphreys H, Phillips J, Smyth EG. Third-generation cephalosporin resistance among Gram-negative bacilli causing meningitis in neurosurgical patients: significant challenges in ensuring effective antibiotic therapy. J Antimicrob Chemother 2006 Feb;57(2):356-9.
12. Courpon-Claudinon A, Lefort A, Panhard X, et al. Bacteraemia caused by thirdgeneration cephalosporin-resistant Escherichia coli in France: prevalence, molecular epidemiology and clinical features. Clin Microbiol Infect 2011 Apr;17(4):557-65.
13. Meier S, Weber R, Zbinden R, Ruef C, Hasse B. Extended-spectrum betalactamase-producing Gram-negative pathogens in community-acquired urinary tract infections: an increasing challenge for antimicrobial therapy. Infection 2011 Jun 25.
14. Brown SL, Busuttil RW, Baker JD, Machleder HI, Moore WS, Barker WF. Bacteriologic and surgical determinants of survival in patients with mycotic aneurysms. J Vasc Surg 1984 Jul;1(4):541-7.
15. Muller BT, Wegener OR, Grabitz K, Pillny M, Thomas L, Sandmann W. Mycotic aneurysms of the thoracic and abdominal aorta and iliac arteries: experience with anatomic and extra-anatomic repair in 33 cases. J Vasc Surg 2001 Jan;33(1):106-13.
16. McCann JF, Fareed A, Reddy S, Cheesbrough J, Woodford N, Lau S. Multi-resistant Escherichia coli and mycotic aneurysm: two case reports. J Med Case Reports 2009;3:6453.
17. Rodriguez-Bano J, Navarro MD, Romero L, et al. Epidemiology and clinical features of infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in nonhospitalized patients. J Clin Microbiol 2004 Mar;42(3):1089-94.
18.Ewers C, Grobbel M, Stamm I, et al. Emergence of human pandemic O25:H4-ST131 CTX-M-15 extended-spectrum-beta-lactamase-producing Escherichia coli among companion animals. J Antimicrob Chemother 2010 Apr;65(4):651-60.
19. Klugman KP, Dagan R. Randomized comparison of meropenem with cefotaxime for treatment of bacterial meningitis. Meropenem Meningitis Study Group. Antimicrob Agents Chemother 1995 May;39(5):1140-6.
20. Mohr JF, 3rd. Update on the efficacy and tolerability of meropenem in the treatment of serious bacterial infections. Clin Infect Dis 2008 Sep 15;47 Suppl 1:S41-51.
21. Lu CH, Chang WN, Chuang YC, Chang HW. The prognostic factors of adult gramnegative bacillary meningitis. J Hosp Infect 1998 Sep;40(1):27-34.
22. Mincheff TV, Cooler AW. Ruptured mycotic aneurysm presenting initially with bacterial meningitis. Am Surg 2008 Jan;74(1):73-5.
23. Lopes R, Almeida J, Dias P, Pinho P, Maciel MJ. Early diagnosis of nonaneurysmal infectious thoracic aortitis using transesophageal echocardiogram in a patient with purulent meningitis. Cardiol Res Pract 2009;2009:769694.
 

(Tài liệu tham khảo
Pierre Weyrich, Nicolas Ettahar, Laurence Legout, Agnes Meybeck, Olivier Leroy, Eric Senneville. (2012). First Initial community-acquired meningitis due to Escherichia coli producing extended-spectrum beta-lactamase complicated with multiple aortic mycotic aneurysms. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2012, 11:4 doi:10.1186/1476-0711-11-4)