Ở châu Phi cận sa mạc Sahara, ART đã làm giảm tỷ lệ tử vong, với 320.000 (20%) người tử vong do HIV trong năm 2009, ít hơn so với năm 2004.[1] Hiện nay, những người Uganda bị nhiễm HIV ở độ tuổi 40 - < 50 họ đang nhận được ART và như vậy họ có thể sống thọ ở lứa tuổi 60 - < 70.[2] Tuổi thọ của những người nhiễm HIV tăng sẽ dẫn đến tăng tỷ lệ hiện mắc HIV trong số người lớn tuổi. Khoảng 1/8 người lớn nhiễm HIV và 1/10 bệnh nhân được nhận ART ở vùng cận sa mạc Sahara châu Phi là > 50 tuổi,[3] và các tỷ số này có khả năng tăng lên nhiều lần trong các thập kỷ tới. (Xem bản đồ tỷ lệ hiện mắc HIV ở cận sa mạc Sahara châu Phi vào năm 2011, 2025, và 2040.).

Tỷ lệ hiện mắc HIV ở cận sa mạc Sahara châu Phi vào năm 2011, 2025, và 2040.

Biểu thị tỷ lệ hiện mắc HIV ở quần thể 15 – 49 tuổi và ở quần thể ≥ 50 tuổi ở cận sa mạc Sahara năm 2011 và các dự đoán tỷ lệ hiện mắc HIV ở các quần thể đó vào năm 2015 và 2040 với qui mô của các chương trình ART liên tục. Các bản đồ được trích dẫn với sự cho phép của Jan Hontelez, Eramus University, Rotterdam.

Tuy nhiên, thế giới chưa được chuẩn bị để đối phó với một dân số già mắc HIV. Chúng ta vẫn đang biết đến những gì quyết định sự thành công của ART ở nhóm tuổi lớn hơn, và sự hiểu biết rất hạn chế của chúng ta trong tương lai về nhu cầu điều trị đối với các bệnh không lây nhiễm mãn tính, chẳng hạn như bệnh tim mạch và bệnh tiểu đường ở người lớn tuổi hơn nhiễm HIV tại các nước đang phát triển.

Đến nay, trọng tâm của việc đối phó với HIV trên toàn cầu đã và đang cung cấp việcchăm sóc cho các bà mẹ, trẻ em, và những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng nhất. Tháng 6 năm 2011,  Hội nghị Cấp cao của Liên Hiệp Quốc về phòng chống AIDS đã nhấn mạnh sự lồng ghép các dịch vụ HIV với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em nhưng đã quên đi bằng chứng mới về sự lão hóa bệnh nhân của đại dịch HIV. Tương tự như thế, tháng 9 năm 2011, Hội nghị Cấp cao của Liên hợp quốc về các Bệnh Không Lây nhiễm đã không xem xét hiệu quả của việc cung cấp ART trên quy mô lớn ở các nước đang phát triển lên sự phân bố độ tuổi của quần thể và nhu cầu toàn cầu trong tương lai đối với việc điều trị các bệnh không lây nhiễm. Sự thất bại của cả hai cuộc họp là không xem xét đến vấn đề HIV và lão hóa nhấn mạnh sự lưu ý quá ít ra sao sẽ phải bị trả giá đối với những thách thức sắp tới này.

Hiệu quả giải quyết các nhu cầu của sự lão hóa của các quần thể bị nhiễm HIV sẽ đòi hỏi ý chí chính trị, hệ thống y tế phải được củng cố, một cam kết về nguồn nhân lực lớn hơn, và cơ sở hạ tầng lâm sàng phải được cải thiện và vấn đề chuyên môn.

Ý chí chính trị là cần thiết để đưa sự lão hóa của đại dịch này lên chương trình nghị sự chính trị trên toàn thế giới, chỉ vì nó là cần thiết trước năm 2004 để huy động các chính phủ và các nhà tài trợ cam kết cải thiện việc cung cấp ART cho bệnh nhân HIV. Áp lực chính trị đã giúp dẫn đến sự giảm giá ART từ > 10.000 đô la mỹ xuống < 100 đô la mỹ/người/năm. Hành động tương tự có thể giúp giải quyết các chi phí cao hiện tại của các thuốc dành cho các bệnh xảy ra vào cuối đời của bệnh nhân HIV, gồm nhiều bệnh ung thư và các bệnh cơ quan vào giai đoạn cuối như suy tim xung huyết và suy thận.

Thách thức lớn thứ hai liên quan đến cách thức trong đó các hệ thống y tế ở các nước đang phát triển đáp ứng với nhu cầu điều trị các bệnh mãn tính không lây truyền ở bệnh nhân nhiễm HIV. Cả nhiễm HIV lẫn ART làm trầm trọng thêm một loạt các bệnh xảy ra ở người lớn tuổi hơn, gồm bệnh tim mạch, tiểu đường và loãng xương. Tại châu Phi, các nhà cung cấp dịch vụ liên quan đến HIV không thể đáp ứng các thách thức của hệ thống y tế này trong việc chăm sóc bệnh nhân nhiễm HIV mắc các bệnh mãn tính khác.

Các phòng khám cung cấp ART thường dự trử tối thiểu các thuốc khác hơn so với thuốc kháng virus và hiếm khi cung cấp các loại thuốc làm giảm các yếu tố nguy cơ mắc bệnh có thể thay đổi được (đáng chú ý nhất, thuốc kháng tiểu cầu, thuốc chống cao huyết áp, thuốc hạ lipid máu). Bảo tồn sức khỏe thông qua đánh giá huyết áp thường xuyên, lượng đường trong máu, và chức năng tim thông qua khám lâm sàng, cũng như tư vấn và sàng lọc các ung thư phổ biến, mà thường bị bỏ sót. Thăm khám lâm sàng đối với chăm sóc HIV chỉ có thể có được là đến cơ sở y tế mà một bệnh nhân có được ở nhiều nước châu Phi.  Do đó, các chương trình ART nên bắt đầu sàng lọc đối với các bệnh mãn tính cùng có mặt đồng thời và đảm bảo rằng các bệnh nhân có thể có được những cách thức điều trị thích hợp. Tuy nhiên, một vài phòng khám để cung cấp ART có thể cung cấp các xét nghiệm để phát hiện các yếu tố nguy cơ về các bệnh không lây nhiễm và chẩn đoán bệnh tim mạch, tiểu đường, và ung thư; và điều trị về các bệnh mãn tính phổ biến ở người già tuổi hoặc không lồng ghép được vào các dịch vụ ART hoặc cũng không có sẵn ở tất cả các phòng khám.

Thách thức thứ ba – nhu cầu về các nguồn nhân lực thỏa đáng - phần lớn đã bị bỏ qua. Có ít hơn 25 bác sĩ lâm sàng lão khoa ở tất cả các nước cận sa mạc Sahara châu Phi, và trong hầu hết các quốc gia trong khu vực không có. Ở nhiều nước châu Phi cận Sahara, các trường y không giảng dạy về lão khoa. Bác sĩ lâm sàng trong các tổ chức dịch vụ chống HIV thường không tiếp nhận được sự học tập liên tục về sự phức tạp của HIV ở các bệnh nhân lớn tuổi.

Một trong những thành tựu to lớn trong việc tổ chức đối phó với HIV là sự xác định (định nghĩa), đào tạo, và thực hiện quy mô lớn về các cách thức thích hợp của việc chuyển đổi các nhiệm vụ lâm sàng từ các các chuyên gia y tế đến các nhà lâm sàng không phải bác sĩ và thậm chí là nhân viên y tế và bệnh nhân.

Hiện nay, với sự thiếu hụt hiện tại về nhân lực y tế ở nhiều nước đang phát triển, có vẻ như khả năng quản lý các bệnh mãn tính ở bệnh nhân nhiễm HIV sẽ đòi hỏi các phương pháp tương tự. Việc chuyển dịch nhiệm vụ trong việc cung cấp các dịch vụ lâm sàng, chẳng hạn như sàng lọc cao huyết áp, giám sát tuân thủ dùng các thuốc tim mạch, các chương trình bỏ thuốc lá, và các nhóm hỗ trợ bệnh nhân ung thư có thể là một bước đầu tiên trong khi cơ sở hạ tầng đang được xây dựng. Tuy nhiên, chuyển dịch nhiệm vụ không phải là một giải pháp lâu dài để chăm sóc bệnh nhân liên quan đến sự lão hóa. Huấn luyện và tuyển dụng các chuyên gia lâm sàng không phải là bác sĩ lâm sàng có chuyên môn về khoa lão sẽ là cần thiết và đòi hỏi sự tham gia của các trường đại học y và hỗ trợ từ các cơ quan tài trợ quốc tế.

Các dịch vụ phục hồi chức năng, gồm cả vật lý trị liệu, lao động trị liệu, và hỗ trợ di chuyển, cũng sẽ hiện hữu một thách thức quan trọng đối với các nhà cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân HIV. Xây dựng cơ sở hạ tầng phục hồi chức năng sẽ yêu cầu các chiến lược sáng tạo chẳng hạn như chuyển sang các nguồn lực và tài năng trong các cộng đồng bị bệnh gây ảnh hưởng. Ví dụ, tạm di động hoặc hỗ trợ phục hồi chức năng được xây dựng từ các vật liệu có sẵn ở địa phương có thể có lợi cho bệnh nhân khi việc cung cấp các thiết bị chuẩn không có hoặc thiếu. Ngay cả những tiến bộ nhỏ như vậy có thể có một tác động tích cực đến nhiều cộng đồng.

Cuối cùng, những người lớn tuổi mắc HIV phải đối mặt với một số thách thức lâm sàng khác, gồm sự phục hồi miễn dịch chậm hơn khi dùng ART so với những gì đã thấy ở các quần thể bệnh nhân trẻ hơn. Theo bằng chứng mới về sự sống sót, bệnh nhân ≥ 50 tuổi được nhận ART là 30% (95% CI, 19 - 40) có nhiều khả năng chết sớm 4 năm so với bệnh nhân tuổi trẻ hơn kể từ khi bắt đầu điều trị.[4] Những lý do cho sự sống sót kém ở quần thể này chưa được hiểu rõ. Người ta từng cho là sự chú ý không đầy đủ về những thách thức của việc tuân thủ điều trị trong lâm sàng, những tương tác và các độc tính của thuốc, khi bệnh nhân nhiễm HIV lớn tuổi hơn đang được điều trị bằng nhiều thuốc đối với các bệnh khác nhau, chẳng hạn như bệnh lao. Những thách thức này đang trở nên trầm trọng hơn do dinh dưỡng kém, tỷ lệ người nghèo cao, và các nhu cầu xã hội đối với người lớn tuổi hơn ở nhiều cộng đồng trong các nước đang phát triển.

Tuy nhiên, dịch vụ cho bệnh nhân nhiễm HIV có thể được cung cấp mà cũng phải cân nhắc các nhu cầu của bệnh nhân HIV âm tính với các bệnh liên quan đến lão hóa.

Mặc dù, hiện nay sự lưu tâm của quốc tế đang tập trung vào các bệnh không lây nhiễm, mức độ cam kết về điều trị đối với các bệnh này bị hạn chế. Các nguyên tắc của việc đối phó với HIV/AIDS – xét nghiệm, điều trị, ngăn ngừa, tuân thủ, và đơn giản hóa việc chăm sóc - có thể hữu ích trong việc giải quyết các bệnh liên quan đến lão hóa ở châu Phi.

Ngoại trưởng Mỹ Hillary Clinton đã kêu gọi thế giới cam kết về các nguồn lực điều trị và phòng ngừa lớn hơn với hy vọng của việc đánh dấu sự mở ra một "thế hệ không AIDS". Đây quả thực là một mục tiêu đáng khen ngợi, nhưng chúng ta cũng phải chăm sóc cho hàng triệu người đã người bị nhiễm bệnh đang phải vật lộn để đạt được và đối phó với ART lâu dài trong khi cũng đang phải đối phó với các bệnh đang cùng tồn tại.

Gần đây việc mô hình hóa bằng cách sử dụng các dữ liệu của Nam Phi cho thấy rằng tỷ lệ hiện mắc HIV trong số những người lớn > 50 tuổi sẽ tăng gấp đôi trong vòng 30 năm tới, và con số tuyệt đối tương tự như bệnh nhân nhiễm HIV cao tuổi sẽ tăng gấp ba lần trong cùng thời kỳ.[5] Sự phát triển của các chương trình về các quần thể nhiễm HIVcao tuổi ở các nước đang phát triển, vì vậy sẽ là một thách thức về y tế và y tế công cộng rất quan trọng trong tương lai gần. Làm thế nào nó được giải quyết cũng có thể quyết định sự thành công lâu dài của ART trên quy mô toàn cầu, một trong những biện pháp can thiệp y tế công cộng lớn nhất trong lịch sử.

References

1. UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2010 (http://www.unaids.org/globalreport/global_report.htm).

2. Mills EJ, Bakanda C, Birungi J, et al. Life expectancy of persons receiving combination antiretroviral therapy in low-income countries: a cohort analysis from Uganda. Ann Intern Med 2011;155:209-216 Web of Science

3. Negin J, Cumming RG. HIV infection in older adults in sub-Saharan Africa: extrapolating prevalence from existing data. Bull World Health Organ 2010;88:847-853 CrossRef | Web of Science

4. Bakanda C, Birungi J, Mwesigwa R, et al. Association of aging and survival in a large HIV-infected cohort on antiretroviral therapy. AIDS 2011;25:701-705 CrossRef | Web of Science

5. Hontelez JAC, Lurie MN, Newell ML, et al. Ageing with HIV in South Africa. AIDS 2011;25:1665-1667 CrossRef | Web of Science

Tài liệu tham khảo

Edward J. Mills, Ph.D., Till Bärnighausen, M.D., Sc.D., and Joel Negin, M.I.A.(2012). HIV and Aging — Preparing for the Challenges Ahead. N Engl J Med 2012; 366:1270-1273April 5, 2012