zona
Bối cảnh lâm sàng
Theo như nghiên cứu mới đây của Tseng và cộng sự, chưa rõ liệu rằng những bệnh nhân già hơn với miễn dịch bình thường có lợi ích từ chủng ngừa herpes zoster (HZ) hay không. Tuy nhiên Ủy ban Khuyến cáo về Thực hành Chủng ngừa (Advisory Committee on Immunization Practices), khuyến cáo chủng ngừa zoster để làm giảm nguy cơ đối với zoster người ≥ 60 tuổi, gồm những người cho biết một đợt HZ trước đây. Mạng lưới của Trung tâm Phòng Chống Bệnh tật Hoa Kỳ phát biểu rằngthậm chí nếu một ai đó đã mắc zona, ông hoặc bà ta vẫn có thể tiếp nhận vaccine không cần thời điểm chờ đợi cụ thể giữa zona xảy ra và lúc chủng ngừa. Nói chung, một người phải chắc rằng ban zona đã biến mất trước khi được tiếp nhận thuốc chủng.
Nghiên cứu thuần tập được ghép cặp này từ một cơ quan bảo trì sức khỏe so sánh tỷ lệ tái phát của HZ trong số bệnh nhân già hơn với một đợt zona đơn giản và tỷ lệ trong số những người có và không chủng ngừa vaccine zoster.
Tóm tắt và triển vọng nghiên cứu (study synopsis and perspective)
Một nghiên cứu dựa lên quần thể gợi ý dùng vaccine varicella ở những người già hơn với tiền sử mắc zona mới đây không có miễn dịch thêm vào. Các số liệu này được công bố trên mạng điện tử vào ngày 4 tháng 6 vừa qua trên tạp chí Journal of Infectious Diseases, chỉ ra rằng chủng ngừa ngay lập tức có thể không được đảm bảo.
Để biết liệu rằng việc chủng ngừa có làm giảm việc tái lại của zona hay không, Hung-Fu Tseng, PhD, MPH, từ Khoa Nghiên cứu và Đánh giá tại KPSC, và các cộng sự đã xem lại các hồ sơ y tế điện tử của 6.216 thành viên Kaiser hệ miễn dịch bình thường ở tuổi ≥ 60. Nói chung, họ đã tìm thấy < 30 trường hợp được xác định của zona tái phát suốt một thời gian theo dõi trung bình là 2 năm.
Chủng ngừa hình như có ít tác dụng lên khả năng phát triển một trường hợp zona thứ phát. Trong số 1.036 cá nhân được chủng ngừa, tỷ lệ 19/104 người lớn so với 24/104 người lớn trong số 5.180 cá nhân không được chủng ngừa (adjusted hazard ratio [HR], 0.73; 95% CI, 0,25 – 2,09; P = 0,55).
Khi được phân tầng theo tuổi, tỷ lệ mới mắc tái phát của zona là 0,99 (95% CI, 0,02 – 5,54) và 2,20 (95% CI, 1,10 – 3,93)/1.000 người – năm đối với người tham gia được chủng và không được chủng ngừa ở tuổi 60 đến 69 tuổi, tương ứng (HR, 0,39; 95% CI, 0,05 – 4,45; P = 0,56).
Mặc dầu được tăng lên với tuổi, tỷ lệ zona tái phát cũng tương tự nhau trong số người tham gia được chủng và không được chủng ngừa ở tuổi ≥ 70 (2,73 [95% CI, 0,56 – 7,98] so với 2,62 [95% CI, 1,43 – 4,39]/1.000 người - năm; HR, 1,05 [95% CI, 0,30 - 3,69; P = 0,94]).
Dr. Tseng đã phát biểu trong cuộc đưa tin của công ty mới đây "Dữ liệu của nghiên cứu này là quan trọng vì chúng tôi đã tìm ra rằng nguy cơ mắc một đợt zona tái phát không cao như nghiên cứu trước đây chỉ ra."
Dr. Tseng đã nói thêm rằng "Chúng tôi có dữ liệu kinh nghiệm cho thấy nguy cơ tái phát là thấp trong số một quần thể nhân dân già người đã không có hệ thống miễn dịch bị suy giảm, không kể đến tình trạng chúng ngừa của họ." Tuy nhiên, ông ta đã nhấn mạnh rằng dữ liệu này cần được nhân lên trong các quần thể nghiên cứu lớn hơn.
"Chủng ngừa ngay sau một đợt mắc zona cũng giống như mang than đá tới Newcastle"
Các kết quả của nghiên cứu này gợi ý rằng việc chủng ngừa lập tức ngay sau một đợt zona có thể là không cần thiết.
Michael N. Oxman, MD, giáo sư nội khoa và bệnh lý học thuộc Đại học California, San Diego, và là một thầy thuốc điều trị của Phân môn bệnh Truyền Nhiễm thuộc Trung tâm Quản lý Y tế Cựu chiến binh ở San Diego, đã nói với phóng viên tờ báo Medscape Medical News trong một cuộc phỏng vấn "đó là chính xác những gì mà bản thân tôi mong đợi". Dr. Oxman là chủ tịch quốc gia của VA Cooperative Study #403–Nghiên cứu Phòng ngừa Zona, nhưng lại không liên quan đến nghiên cứu hiện nay.
"Một trường hợp zona tăng cường miễn dịch qua trung gian tế bào của bạn đối với varicella virus. Dr. Oxman đã giải thích, điều rõ ràng rằng nhiễm trùng cho bạn một đáp ứng tối đa với varicella virus, do đó việc dùng một liều vaccine cũng giống như mang than đá tới Newcastle," ông cũng thêm rằng "Đừng thêm quá nhiều với mức độ miễn dịch cần thiết."
Dr. đã thêm vào "Giá như mà tôi đã biết chắc rằng một bệnh nhân thực sự bị zona với nhiều nốt phổng rộp chỉ ra nhiều virus và kháng nguyên virus, Tôi sẽ bảo với chúng chờ đợi 2 hoặc 3 năm [trước khi tiếp nhận vaccine]".
Cơ quan Quản lý Thực Phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ: Không xung đột ?
Cơ quan này hiện nay xem sự tái phát của zona "không thích hợp" và khuyến cáo chống lại chủng ngừa cá thể với một "chẩn đoán hoặc sự xác minh của một bệnh sử thủy đậu hoặc zona bở một nhân viên cung cấp dịch vụ y tế."
Trái lại, CDC khuyến cáo chủng ngừa cho tất cả cá nhân tuổi ≥ 60, gồm những người đã trải qua kinh nghiệm có một đợt zona.
Dr. Oxman thấy không có sự xung đột giữa các vị trí (positions) được chấp nhận bởi hai cơ quan này.
"Điều này không giống với cho củng ngừa 2 lần," Dr. Oxman đã giải thích liên quan đến vị trí của CDC. "Khuyến cáo này đối với một liều vaccine không tương ứng với một tiền sử zona."
"Lý do vì điều này là rằng chẩn đoán và sự ghi nhớ zona là không thể tin cậy được: Bạn sẽ không muốn nói một ai đó không khó khăn với chủng ngừa vì họ đã từng mắc zona, và rồi phát triển 1 trường hợp liên quan đến việc đau lâu dài," Dr. Oxman đã nhấn mạnh thêm, lưu ý rằng vaccine có giá đúng (miễn phí) và không có lý do gì để tin rằng tái chủng lại được gắn liền với bất kỳ tác dụng ngoại ý nào.
Người ta cần thêm nữa các nghiên cứu để xác định hiệu lực của vaccine nhằm phòng ngừa sự tái phát ở bệnh nhân có một tiền sử zona được xác minh, cũng như sự kéo dài hiệu quả của chủng ngừa đó.
Nghiên cứu này được một quỹ nghiên cứu nội khoa KPSC hổ trợ. Một đồng tác giả tiếp nhận sự hổ trợ nghiên cứu từ Merck và đảm nhận công việc như là một cán bộ tư vấn miễn phí cho Merck. J Infect Dis. Published online June 4, 2012. Abstract
Các điểm chính của nghiên cứu
Nghiên cứu thuần tập được điều hành ở KPSC, một hệ thống mà cung cấp chăm sóc toàn diện cho xấp xỉ 3,4 triệu cư dân ở phía Bắc California.
Một hồ sơ y tế điện tử được dùng để truy cập thông tin về chẩn đoán từ các bệnh nhân nội trú, ngoại trú, và khoa cấp cứu. Các chi tiết gồm thông tin về các thủ thuật và chủng ngừa.
Tất cả thành viên KPSC với tuổi ≥ 60 đã được chủng ngừa với zoster vaccine từ 1/1/2007 đến 31/12/2010 được nhận diện thông qua hồ sơ y tế điện tử và được dùng như nghiên cứu thuần tập về chủng ngừa.
Các tiêu chuẩn chọn vào gồm (1) chưa được chẩn đó HZ suốt thời kỳ 180 ngày trước thời điểm chủng ngừa; (2) tối thiểu 1 lần viếng thăm với một chẩn đoán HZ mà được bao gồm trong đơn thuốc kháng virus giữa 180 đến 730 ngày trước khi chủng ngừa; và (3) không có chẩn đoán HZ trong vòng 1 năm trước chỉ số HZ.
Một nghiên cứu thuần tập người không được chủng ngừa mà gồm những thành viên được lấy mẫu ngẫu nhiên được ghép cặp 5:1 với nghiên cứu thuần tập người được chủng ngừa dựa lên ngày tháng năm sinh để được nhận diện.
Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị loại trừ khỏi hai nghiên cứu thuần tập này.
Bệnh nhân được giám sát thụ động thông qua hồ sơ sức khỏe điện tử của họ từ thời điểm bắt đầu (the index date) đối với cả hai nhóm cho đến thời điểm tái phát HZ đầu tiên xảy ra, sự chấm dứt quan hệ thành viên KPSC, hoặc 30/4/2011, bất cứ đợt tái phát nào xảy ra sớm nhất.
Những HZ tái phát tiềm năng được phát hiện trên hồ sơ điện tử bằng Phân loại Bệnh Quốc tế (International Classification of Diseases), Tu chính Lần X, mã số từ file bệnh nhân ngoại trú, khoa cấp cứu, và bệnh nhân nội trú. Hồ sơ điện tử của các trường hợp được nhận diện đã được phục hồi và đã được xem lại với việc sử dụng các tiêu chuẩn đã được định rõ trước (prespecified criteria).
So với nghiên cứu thuần tập không chủng ngừa, nghiên cứu thuần tập được chủng ngừa có nhiều đối tượng nữ hơn (64,6% so với 59,4%), người da trắng (65,2% so với 63,8%), và gốc dân Á châu (11,0% so với 8,8%).
Có 1.036 thành viên được chủng ngừa và 5.180 thành viên không được chủng ngừa trong phân tích này.
Có 97 trường hợp mới mắc HZ được nhận diện trên hồ sơ lưu trử điện tử suốt trong thời kỳ theo dõi: 20 trường hợp trong nghiên cứu thần tập chủng ngừa và 77 trường hợp trong nghiên cứu thuần tập không chủng ngừa.
Trên cơ sở các trường hợp được xác định về lâm sàng, tỷ lệ mới mắc tái phát HZ trong số người tuổi từ 60 – 69 của nghiên cứu thuần tập là 0,99 (95% CI, 0,02 – 5,54) và 2,20 (95% CI, 1,10 – 3,93)/1.000 người – năm tương ứng trong nghiên cứu thuần tập người được chủng và không được chủng ngừa. Dữ liệu này đại diện một tỷ lệ mới mắc rất thấp của tái phát HZ trong số bệnh nhân được chủng ngừa lần không được chủng ngừa.
HR được điều chỉnh (adjusted HR) đối với tái phát HZ là 0,39 đối với nghiên cứu thuần tập người tuổi 60 đến 69 tuổi (95% CI, 0,05 – 4,45) và 1,05 (95% CI, 0,30 – 3,69) trong số nghiên cứu thuần tập người ≥ 70 tuổi sau chủng ngừa HZ. Mặc dầu tăng lên với tuổi, tỷ lệ tái phát zona thì tương tự trong số người tham gia tuổi ≥ 70 tuổi được chủng ngừa và không được chủng ngừa.
Các tác giả đi đến kết luận là nguy cơ tái phát HZ sau một thời kỳ bắt đầu mới đây là hoàn toàn thấp ở trong số người lớn miễn dịch bình thường, không liên quan đến tình trạng chủng ngừa.
Cũng vậy, một nguy cơ thấp như thế gợi ý rằng bệnh nhân với miễn dịch bình thường chủng ngừa ngay lập tức với một đợt HZ mới đây phải được đánh giá lại.
Những gợi ý lâm sàng
- Tỷ lệ mới mắc herpes zona tái phát trong số bệnh nhân từ 60 tuổi đến 69 tuổi sau một đợt zona là thấp 0,99/1.000 người – năm đối với người chủng ngừa HZ và 2,20/1.000 người – năm đối với những người không được chủng HZ.
- Nguy cơ tái phát HZ trong số bệnh nhân sau một đợt zona duy nhất bị giảm với chủng ngừa HZ trong số người từ 60 tuổi đến 69 tuổi nhưng không tăng lên trong số cả người tham gia nghiên cứu có chủng lẫn không chủng vaccine ở tuổi ≥ 70 tuổi.
Tài liệu tham khảo
Yael Waknine (News Author), Désirée Lie (CME Author). (2012). Is Vaccination Needed in Patients With Recent Shingles? From Medscape Education Clinical Briefs, CME Released: 06/11/2012; Valid for credit through 06/11/2013
Bs Phan Quận – Văn Phòng Hội Truyền Nhiễm Việt nam
