viêm phổi

Bối cảnh lâm sàng

Theo như nghiên cứu hiện nay của Carratalà và các cộng sự, có hơn 4 triệu người Mỹ mắc phải viêm phổi tại cộng đồng (CAP) mỗi năm. Thời gian nằm viện (Length of hospital stay: LOS) đối với CAP thay đổi đáng kể, mặc dầu nó có một tác động rất lớn lên chi phí điều trị - chăm sóc (costs of care). Thời gian nằm viện dài hơn đặt bệnh nhân vào nguy cơ của các biến chứng ngay như viêm tắc tĩnh mạch (phlebitis), thuyên tắc phổi (pulmonary embolism), và nhiễm trùng bệnh viện.

Nghiên cứu này xác định liệu rằng việc dùng cách chăm sóc tăng cường 3 bước là an toàn và hiệu lực hay không trong việc giảm thời gan dùng kháng sinh đường tĩnh mạch và thời gian nằm viện ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng.

Tóm tắt và triển vọng của nghiên cứu

Một kế hoạch 3 bước đơn giản đối với việc điều trị bệnh nhân viêm phổi mắc tại cộng đồng là an toàn và đã giảm thời gian nằm viện rất đáng kể so với chăm sóc thông thường, trong khi đó không có các tác dụng ngoại ý lên việc tái nhập viện, tỷ lệ tử vong hoặc sự tỏa mãn bệnh nhân, phù hợp với các dữ liệu nghiên cứu mới.

Bác sĩ Jordi Carratalà, từ khu Bệnh Truyền nhiễm, Bệnh viện Đại học Bellvitge, ở  Barcelona, Tây Ban Nha, và các cộng sự đã mô tả các kết quả của họ trong một bài báo xuất bản trên mạng điện tử (published online) vào 21 tháng 5/2012 trên tạp chí Archives of Internal Medicine.

Trong một bài bình luận (invited commentary) của mình Bác sĩ Bradley A. Sharpe, từ Khoa Nội, Đại học California, San Francisco, viết, "Hãy tưởng tượng nếu như đối với việc chi phí một tờ giấy đơn giản và nổ lực được đòi hỏi đặt nó trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, bạn có thể giảm thời gian nằm viện 2 ngày và tiết kiệm đến 4.600 USD cho mỗi bệnh nhân thực ra không tác động ảnh hưởng đến tỷ lệ tái nhập viện của bệnh nhân, tỷ lệ tử vong 30 ngày, hoặc sự thỏa mãn của bệnh nhân…Một cách đáng ngạc nhiên, các tác giả nghiên cứu này mô tả một phát sinh cao như thế, nguy cơ thấp, sự can thiệp chi phí rẽ."

Theo các nhà nghiên cứu, thời gian nằm viện là thành tố quan trọng nhất của chi phí viêm phổi mắc phải tại cộng đồng khi bệnh nhân được nhập viện; tuy nhiên, thời gian nằm viện thay đổi rất rộng, gợi ý rằng "các thầy thuốc không dùng một chiến lược thống nhất để quyết định việc xuất viện".

Họ lưu ý thêm "Việc chuyển từ dùng kháng sinh đường tĩnh mạch qua đường uống ngay khi bệnh nhân ổn định lâm sàng có thể giúp rút ngắn thời gian nằm viện và giảm các chi phí liên quan".

Nghiên cứu hiện nay đã điều tra việc dùng cách thức chăm sóc tăng cường 3 bước trong quản lý bệnh nhân mắc viêm phổi tại cộng đồng để xác định liệu rằng nó cũng sẽ là an toàn như là, và hiệu lực hơn cách chăm sóc thường dùng hay không trong việc giảm thời gian tiêm truyền kháng sinh đường tĩnh mạch và thời gian nằm viện ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng.

Trước tiên, cách thức chăm sóc tăng cường 3 bước liên quan đến sự vận động sớm của bệnh nhân, tiếp theo là việc dùng các tiêu chuẩn khách quan để chuyển kháng sinh đường tiêm truyền qua đường uống, và rồi dùng các tiêu chuẩn đã được xác định trước để quyết định việc xuất viện của bệnh nhân. Các chi tiết của cách thức 3 bước được ghi đầy đủ trong một bảng kiểm kèm theo hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Trong việc so sánh với, “chăm sóc thông thường” liên quan đến thực hành chuẩn của các thầy thuốc cá nhân tham gia điều trị.

Có 401 bệnh nhân người lớn cần được nhập viện vì viêm phổi mắc tại cộng đồng được phân bố ngẫu nhiên để tiếp nhận phương pháp chăm sóc 3 bước hoặc là theo cách chăm sóc thông thường.

Thời gian trung vị nằm viện ngắn hơn có ý nghĩa ở nhóm tiếp nhận chăm sóc 3 bước so với nhóm bệnh nhân được chăm sóc thông thường (tương ứng là 3,9 ngày so với 6,0 ngày; P < 0,001). Nói cách khác, thời gian trung vị dùng kháng sinh đường tĩnh mạch thì ngắn hơn, tương ứng chỉ 2,0 ngày so với 4,0 ngày cho 2 nhóm (P < 0,001).

Ngoài ra, nhiều bệnh nhân hơn được qui định với chăm sóc thông thường đã trải qua các phản ứng thuốc ngoại ý (15,9% so với 4,5%; P < 0,001), trong khi việc tái nhập viện sau đó, tỷ lệ tử vong - ca bệnh, và sự thỏa mãn của bệnh nhân với chăm sóc là có thể so sánh giữa cả hai nhóm.

Dr. Carratalà và cộng sự đã kết luận."Trong một quần thể bệnh nhân người lớn không bị suy giảm miễn dịch mắc CAP cần phải vào viện, dùng cách chăm sóc tăng cường 3 bước là an toàn và hiệu lực trong việc giảm thời gian điều trị kháng sinh bằng đường tĩnh mạch và thời gian nằm viện và không có các ảnh hưởng ngoại ý đến kết quả điều trị của bệnh nhân."

Dr. Sharpe gợi ý rằng các nhà lâm sàng dùng chủ đề bài báo này để phản ánh lên thực hành lâm sàng của họ. "Bạn có theo dõi các số đo dựa lên bằng chứng đơn giản này hay không? Bệnh nhân của bạn được chuyển động sớm hay không? Bạn có xem lại các dấu hiệu sống và xem xét một sự chuyển qua kháng sinh uống mỗi ngày hay không? Bạn có giám sát tình trạng tinh thần của bệnh nhân hay không và tình trạng cung cấp oxy mỗi ngày để đánh giá về khả năng xuất viện của bệnh nhân hay không ?"

Nghiên cứu này không được cấp vốn từ cơ quan thương mại. Tác giả và các cán bộ xuất bản đã không công bố mối quan hệ tài chính thích hợp.

Arch Intern Med. Published online May 21, 2012. Article full text, Commentary full text

Các điểm chính của nghiên cứu

- Thử nghiệm ngẫu nhiên, tương lai được tiến hành thực hiện tại 2 bệnh viện tuyến trung ương ở Barcelona, Tây Ban Nha, giữa 1/5/2005 – 31/12/2007.

- Gồm những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên với hệ miễn dịch bình thường được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng tại khoa cấp cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ gồm những nhân giảm bạch cầu đa nhân trung tính (< 500/μL), những bệnh nhân bị nhiễm HIV, những bệnh nhân trải qua ghép tạng, hoặc những bệnh nhân đang được dùng thuốc ức chế miễn dịch.

- Viêm phổi cộng đồng được xác định khi có sự thâm nhiễm trên hình X quang phổi kèm theo một hoặc nhiều triệu chứng sau: sốt hoặc hạ thân nhiệt, ho mới đây kèm theo đàm hoặc không đàm, đau tức ngực (pleuritic chest pain), khó thở, và âm thở bị rối loạn khi nghe phổi.

- Tất cả bệnh nhân tại nguy cơ lớp IV và V được xem xét chọn lựa ngẫu nhiên đưa vào nghiên cứu.

- Bệnh nhân nguy cơ lớp I, II, và III cũng được xem xét để chọn lựa ngẫu nhiên nếu phù hợp 1 hoặc nhiều tiêu chuẩn sau: suy hô hấp, các dấu hiệu sống không ổn định, thiếu sự đáp ứng với kháng sinh trị liệu trước đó, nhiễm khuẩn đã lan tỏa đến các cơ quan khác (metastatic infection), hoặc các bệnh cùng mắc đồng thời không ổn định cần thiết phải nhập viện.

- Bệnh nhân được tuyển mộ và được phân chia ngẫu nhiên để tiếp nhận việc chăm sóc tăng cường 3 bước hoặc tiếp nhận sự chăm sóc thông thường.

- Các nhà lâm sàng được phân chia thành 2 nhóm: những thầy thuốc chỉ điều trị bệnh nhân được qui định ngẫu nhiên để theo cách chăm sóc tăng cường 3 bước và những bác sĩ chỉ điều trị cho các bệnh nhân đã được phân chia để tiếp nhận cách chăm sóc thông thường.

- Cách chăm sóc tăng cường 3 bước là (1) bệnh nhân phải vận động sớm; (2) dùng các tiêu chuẩn khách quan để kháng sinh tiêm truyền đường tĩnh mạch qua đường uống; và (3) dùng tiêu chuẩn thích hợp đã được xác định trước để quyết định xuất vienj cho bệnh nhân.

- Bệnh nhân vận động sớm được xác định khi chuyển động ra khỏi giường với một thay đổi từ mặt ngang (horizontal) đến vị trí thẳng đứng (upright) tối thiểu trong vòng 20 phút suốt trong 24 giờ đầu nhập viện, với chuyển động tiến triển dần thêm mỗi ngày sau đó.

- Bệnh nhân được chuyển từ kháng sinh dùng tiêm truyền bằng đường tĩnh mạch đến điều trị đường uống khi họ phù hợp các tiêu chuẩn khách quan đối với sự cải thiện lâm sàng.

- Một bảng kiểm in chi tiết 3 bước chăm sóc tăng cường này được ghép vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được qui định vào nhóm nghiên cứu này để nhắc nhở thầy thuốc lâm sàng tham gia điều trị về sự cần thiết cho bệnh nhân vận động sớm và các tiêu chuẩn để chuyển qua dùng kháng sinh đường uống và để xuất viện.

- Việc chăm sóc thường qui gồm chăm sóc chuẩn được các thầy thuốc lâm sàng cá thể cung cấp.

- Điểm cuối chính là thời gian nằm bệnh viện.

- Điểm cuối thứ cấp là thời gian dùng kháng sinh tiêm truyền đường tĩnh mạch, các phản ứng ngoại ý của thuốc, nhu cầu cho việc tái nhập viện trong vòng 30 ngày, tử vong trong vòng 30 ngày bất kỳ do nguyên nhân nào, và sự thỏa mãn của bệnh nhân.

- Thời gian nằm viện được đo bằng ngày và được tính toán như là thời gian từ khi nhập viện đến lúc xuất viện.

- Sự kéo dài tiêm truyền kháng sinh đường tĩnh mạch cũng được đo bằng ngày và được tính toán từ thời điểm dùng kháng sinh đường tĩnh mạch ở khoa cấp cứu đến liều kháng sinh cuối cùng dùng đường tĩnh mạch.

- Bệnh nhân được theo dõi tại kho điều trị ngoại trú trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện.

- Với 401 bệnh nhân được phân chia ngẫu nhiên: 200 bệnh nhân được chăm sóc theo 3 bước và 200 bệnh nhân được chăm sóc theo cách thông thường.

- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 70 tuổi, 2/3 là nam, 22% có hút thuốc lá, 1/4 đã tiếp nhận vaccin chống phế cầu, và > 80% có mắc các bệnh nền.

- Thời gian trung vị nằm viện là 3,9 ngày ở nhóm 3 bước chăm sóc tăng cườngvà 6,0 ngày ở nhóm chăm sóc thường (sự khác biệt, −2,1 ngày; 95% CI, −2,7 đến −1,7; P < 0,001).

- Thời gian trung vị điều trị kháng sinh qua truyền đường tĩnh mạch là 2,0 ngày ở nhóm dùng 3 bước chăm sóc tăng cường và 4,0 ngày ở nhóm chăm sóc thông thường (sự khác biệt, − 2,0 ngày; 95% CI, −2,0 đến −1,0; P < .001).

- Nhiều bệnh nhân được phân vào nhóm chăm sóc bình thường có các phản ứng ngoại ý hơn (15,9% so với 4,5% [sự khác biệt, −11,4 điểm phần trăm; 95% CI, −17,2 đến −5,6 điểm phần trăm; P < 0,001]).

- Không có sự khác biệt ý nghĩa quan sát thấy trong việc bệnh nhân phải tái nhập viện sau đó, tỷ lệ tử vong – số bệnh nhân, và sự thỏa mãn của bệnh nhân với sự chăm sóc.

- Tác giả đã kết luận rằng dùng cách chăm sóc tăng cường 3 bước là an toàn hiệu quả trong việc giảm thời gian dùng kháng sinh đường tiêm truyền tĩnh mạch và thời gian nằm viện ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và đã không ảnh hưởng ngoại ý lên kết quả của bệnh nhân.

Những gợi ý về lâm sàng

- Sử dụng cách thức chăm sóc tăng cường 3 bước ở bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng được kết hợp với thời gian nằm viện ngắn hơn 2 ngày.

- Sử dụng cách thức chăm sóc 3 bước ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng kết hợp với thời gian tiêm truyền kháng sinh đường tĩnh mạch ngắn hơn, tỷ lệ các tác dụng ngoại ý thấp hơn, và kết quả về sự thỏa mãn của bệnh nhân và tỷ lệ tử vong 30 ngày so với chăm sóc thường là tương tự ở bệnh nhân viêm phổi mắc tại cộng đồng.

Tài liệu tham khảo

Emma Hitt (news author), Désirée Lie (CME Author).(2012). Three-Step Critical Plan Works in Patients With Community-Acquired Pneumonia. From Medscape Education Clinical Briefs CME/CE Released: 06/07/2012

Bs Phan Quận – Văn Phòng Hội Truyền Nhiễm Việt nam