Như Holland và Fowler nêu ra trong bài bình luận xuất sắc của họ, có nhiều vấn đề chưa được giải quyết trong việc đo lường và giải thích các nồng độ ức chế tối thiểu (MICs) của vancomycin trên lâm sàng. Tuy nhiên, có một thiếu sót lớn từ việc điểm báo toàn diện các ấn bản khác đã được xuất bản, các nghiên cứu kết quả đã tham khảo ý kiến đồng nghiệp dựa lên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) trong nhiễm khuẩn nặng do nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA): các kết quả gần đây đã được báo cáo từ 2 nghiên cứu Đánh giá mù đôi, ngẫu nhiên, giai đoạn III, không có tính lây nhiễm của telavancin để Điều trị viêm phổi bệnh viện (ATTAIN) 0015 và 0019. Những nghiên cứu đã so sánh telavancin (10 mg/kg, tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ) với vancomycin (1g tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ) trong tổng số 1.503 bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn Gram dương gây ra, hầu hết trong số họ không có chứng cớ nhiễm khuẩn huyết. Telavancin đạt được hiệu quả đáng kể hơn vancomycin trong các nhóm nhỏ bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng đơn thuần với MIC của vancomycin ≥ 1μg/mL (như được đo bằng môi trường cấy vi hoà loãng) (87,1% so với 74,3%; P = 0,03).

Kết quả này ngụ ý một đáp ứng phụ thuộc vào MIC của vancomycin nhưng điều quan trọng, cũng có nghĩa rằng telavancin là tốt hơn vancomycin trong các phân lập đó với một MIC vancomycin tăng lên. Điểm  vỡ (break point) có thể được coi là tương đương rộng rãi với điểm của > 1,5 mg/L thu được bằng cách sử dụng test E, theo như báo cáo của Holmes và cộng sự. Sau đó bệnh nhân được phân ngẫu nhiên với vancomycin có thể được thay thế bằng một kháng sinh β - lactam nếu họ nằm trong nhánh nhiễm tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin (MSSA). Tiếc thay, chúng tôi đã không được cho biết đầy đủ chi tiết về điều trị với β-lactam được dùng trong nghiên cứu Holmes và cộng sự, và cũng không được rõ có bao nhiêu bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin (MSSA) đã nhận được điều trị theo kinh nghiệm với vancomycin hoặc liệu rằng tiểu tập hợp 72 bệnh nhân được dùng chỉ với kháng sinh β -lactam đối với tất cả bệnh nhân đã nhiễm tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin hay không.

Sự hiểu biết hiện nay của chúng ta về MIC của vancomycin so với kết quả trong nhiễm tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin gồm 3 nghiên cứu. Điều quan trọng, 2 nghiên cứu ATTAIN, cho thấy rằng liệu pháp thay thế được chỉ định khi MIC này tăng cao, thách thức kết luận của Holland và Fowler về việc sử dụng các lựa chọn thay thế cho vancomycin trong các trường hợp như vậy. Cũng có thể là lợi thế của việc thay thế đối với vancomycin trong các trường hợp mà MIC nâng lên. Thật vậy, nó có vẻ ngoan cố để kết luận khác, trong khi chấp nhận các tác dụng phụ liên quan tới MIC được nâng lên, cho dù có những thay đổi với tiềm năng gây bệnh của sinh vật hoặc các yếu tố bệnh nhân.

Một số nghiên cứu được công bố ám chỉ sự tăng nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin với các MIC tăng, đặc biệt là các dòng tụ cầu vàng trung gian vancomycin khác nhau đề kháng mọt cách đặc biệt, và nhiều trong các nghiên cứu được Holland và Fowler đề cập, qui vào một đáp ứng lâm sàng kém hơn, nhưng không nhất thiết tỷ lệ tử vong cao hơn. Nghịch lý thay, tỷ lệ tử vong thậm chí đã được mô tả như là thấp hơn trong các chủng tụ cầu vàng đề kháng với methicillin với các MIC vancomycin được nâng lên ở Vương quốc Anh. Có lẽ rằng là những sự khác biệt trong các chủng và quần thể bệnh nhân gây khó khăn phức tạp cho việc giải thích các dữ liệu này. Ngoài ra còn có nhiều lộ trình để dẫn đến nâng cao các MIC của vancomycin, với nhiều đột biến có thể đang được mô tả, vì vậy những kết luận này của bất kỳ một nghiên cứu nào có thể không thể áp dụng rộng rãi. Hơn nữa, nhiều vấn đề phương pháp luận trong đo lường các MIC của vancomycin cần được làm sáng tỏ, không phải ít trong số đó là việc sử dụng của các sinh vật được lưu trữ, như trong nghiên cứu của Holmes và cộng sự. Các MIC của vancomycin tăng cao có thể là không ổn định và bị mất đi trong quá trình lưu trữ hoặc chuyển đổi môi trường cấy mà không có vancomycin. Quan sát riêng của chúng tôi (chưa được công bố) về các MIC của vancomycin (tại thời điểm được phân lập) đã cho thấy không có mối quan hệ với sự sống sót trong bệnh viện với nhiễm khuẩn máu do tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin gây ra.

Mặc dù biên độ điều trị hẹp của vancomycin và phá  điểm  hiện nay nhấn mạnh lên năng lực của các hệ thống kiểm tra MIC hiện nay để cho những kết quả có ý nghĩa lâm sàng, quá sớm để viết ra ý nghĩa lâm sàng của các MIC của vancomycin tăng cao như là một dấu hiệu để xem xét điều trị thay thế. Sau cùng, MIC đã là nền tảng của tiến bộ lớn của chúng ta trong sự hiểu biết về dược động học và dược lực học kháng sinh trong 30 năm qua.

Ghi chú:

Break point: điểm vỡ; đây là điểm nằm giữa của 2 phía, phía trái là nồng độ bị kháng và phía phải là nồng độ nhạy cảm.

Tài liệu tham khảo

Ian Malcolm Gould. (2012). Vancomycin Minimum Inhibitory Concentrations and Outcome in Patients With Severe Staphylococcus aureus Infection. J Infect Dis. (2012) doi: 10.1093/infdis/jir848 First published online: January 11, 2012