- TỔNG QUAN VỀ BỆNH
Viêm khớp dạng thấp là bệnh khớp viêm mạn tính phổ biến đây là bệnh kinh điển nhất của chuyên ngành thấp khớp học, có cơ chế tự miễn dịch tổn thương cơ bản tại màng hoạt dịch, bệnh biểu hiện bởi tình trạng khớp viêm mạn tính có xen kẽ các đợt tiến triển . Bệnh có tỷ lệ tàn phế cao do hậu quả của tình trạng hủy khớp.
Việc chẩn đoán và điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp trong giai đoạn sớm là rất có giá trị để ngăn chặn sự phá hủy khớp, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng và chụp Xquang thường chỉ được phát hiện được bệnh ở giai đoạn muộn. Để chẩn đoán sớm nhiều trường hợp phải dựa vào xét nghiệm miễn dịch.
Hiện nay chẩn đoán viêm khớp dạng thấp thường được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của hội thấp khớp Hoa Kì năm 1987 (ACR) và Hội thấp khớp châu Âu 2010 (EULAR) bao gồm các tiêu chuẩn về lâm sàng, tiêu chuẩn Xquang, tiêu chuẩn miễn dịch; trong đó xét nghiệm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatid factor) là tiêu chuẩn miễn dịch duy nhất trong tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR 1987
Theo tiêu chuẩn ACR 1987 bệnh nhân được chẩn đoán khi triệu chứng điển hình và thường ở giai đoạn muộn, trong khi đó tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 có thể chẩn đoán được bệnh ở những giai đoạn sớm do đó việc điều trị sẽ đạt hiệu quả tốt .
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:
2.1. Triệu chứng lâm sàng:
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển. Trong các đợt tiến triển bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng ·Biểu hiện tại khớp
Vị trí khớp tổn thương:
Thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp gối . Những khớp như khớp vai, khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên . Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay , khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp gối, khớp cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai, đôi khi có tổn thương khớp háng, tổn thương tại cột sống cổ vị trí đốt đội trục. Khớp viêm thường đối xứng hai bên.
Tính chất khớp tổn thương: trong các giai đoạn tiến triển, các khớp sưng đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp ngón gần thường có dạng hình thoi. Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng. Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thường kéo dài trên một giờ. Thời gian này ngắn hoặc dài tuỳ theo mức độ viêm. Ở giai đoạn muộn, các khớp ở bàn tay biến dạng: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, gan chân tròn, ngón chân hình vuốt thú. Tổn thương khớp háng thường gặp ở giai đoạn muộn: viêm dính khớp háng, ở giai đoạn này có thể gặp tổn thương cột sống cổ, gây những biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi do tổn thương viêm đốt sống đội trục gây chèn ép tuỷ) .
·Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp :
Hạt dưới da: Có thể có một hoặc nhiều hạt.
+ Vị trí xuất hiện: thường ở trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay, hiếm gặp ở lưng, gân Achille, tai. Màu sắc của hạt giống màu da, kích thước từ 2mm đến 5cm.
+ Tính chất: chắc, không di động, không đau, không bao giờ vỡ.
Viêm mao mạch: Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan bàn chân bàn tay, các tổn thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi; hay tắc mạch lớn thực sự gây hoạt thư. Thường viêm các mạch máu nhỏ và vừa. Triệu chứng này báo hiệu bệnh nhân có tiên lượng nặng.
Gân, cơ, dây chằng và bao khớp Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân (thường gặp ngón tay gần của ngón tay thứ 4, 5). Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén này có thể thoát xuống các cơ cẳng chân.
·Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng ngoài tim ...) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển của bệnh.
·Triệu chứng khác
Hội chứng thiếu máu:
Các biểu hiện hiếm gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân do tổn thương dây chằng; hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp; viêm mống mắt; nhiễm bột ở thận đôi khi cũng gặp.
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
-Xét nghiệm hội chứng viêm
+ Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc độ lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp.
+ Tăng các protein viêm: fibrinogen, ferritin, protein C phản ứng khi cơ thể phản ứng lại các tác nhân gây viêm sau đó giảm nhanh khi quá trình viêm được thoái lui..
-Xét nghiệm miễn dịch
+ Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor – RF):
Năm 1940 Waaler và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu 10 cừu, do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp mang tên hai tác giả này: phản ứng Waaler - Rose và/hoặc latex. Đánh gía kết quả: 50 – 70% bệnh nhân VKDT có RF dương tính. RF dương tính cũng có thể dương tính trong các bệnh tự miễn khác (hội chứng Sjogren…) và một số bệnh nhiễm tiêm trùng mạn tính (viêm gan virut C, lao …). Thậm chí, có 3 – 5% những người khỏe mạnh có hệ miễn dịch bình thường cũng có xét nghiệm RF dương tính.. Mặc dù độ đặc hiệu thấp, nhưng với độ nhạy cao và phương pháp xét nghiệm dễ thực hiện, hội thấp khớp học Mỹ vẫn lấy xét nghiệm RF là một trong bảy tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp.
+ Kháng thể kháng CCP (anti – cyclic citrulinated peptide antibodies: anti CCP): Độ nhạy của anti – CCP trong VKDT khoảng từ 40-70% nhưng độ đặc hiệu có thể cao tới 98%, nhất là khi sử dụng những bộ test thay thế mới (như CCP – 2). Ở những bệnh nhân có viêm khớp chưa rõ ràng, kháng thể kháng CCP dương tính là một yếu tố tiên đoán quan trọng đối với bệnh VKDT; 90% những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành VKDT trong vòng 3 năm. Anti - CCP được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh. Những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có mặt đồng thời cả RF và anti - CCP thường có tiên lượng xấu hơn về chức năng vận động và tổn thương trên X quang.
+ Chẩn đoán hình ảnh:
. X quang quy ước : Hình ảnh bào mòn xương (erosion) ở xương bàn ngón tay được coi là hình ảnh đặc trưng của bệnh, và là một trong tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1987, song khi xuất hiện tổn thương thường đã ở giai đoạn muộn.
Cộng hưởng từ khớp tổn thương: Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn phát hiện đượng hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm.
. Hình ảnh siêu âm khớp: Siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêm màng hoạt dịch, dịch khớp (trong đợt tiến triển) và hình ảnh bào mòn xương sớm và chính xác
+ Nội soi khớp tổn thương: hiện sử dụng nhiều nhất với khớp gối. Ngoài khả năng chẩn đoán, nội soi còn là một biện pháp điều trị qua việc loại bỏ các yếu tố viêm tại chỗ, các mảnh sụn, mảnh tổ chức hoại tử.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc Điều trị : toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên. Các thuốc điều trị cơ bản hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) kinh điển (methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine...) có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh và cần điều trị kéo dài. Các thuốc sinh học còn được gọi là DMARDs sinh học (kháng TNF α, kháng Interleukin 6, kháng lympho B) được chỉ định đối với thể kháng điều trị với DMARDs kinh điển, thể nặng hoặc tiên lượng nặng. Khi chỉ định các thuốc sinh học, cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp và thực hiện đúng quy trình.
3.2. Điều trị cụ thể
a) Điều trị triệu chứng: nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì khả năng vận động (tuy nhiên các thuốc này không làm thay đổi được sự tiến triển của bệnh).
+ Các thuốc kháng viêm không steroid (KVKS- NSAIDs). Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2 (được chọn lựa đầu tiên vì thường phải sử dụng dài ngày và ít có tương tác bất lợi với methotrexat) Celecoxib, Meloxicam hoặc Etoricoxib: 60 - 90 mg.
+ Các thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc:
Diclofenac: uống hoặc tiêm bắp.
Brexin (piroxicam + cyclodextrin) 20mg uống hàng ngày. Hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương).
Lưu ý: khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có các tác dụng không mong muốn của thuốc KVKS (NSAIDs) [bệnh nhân già yếu, tiền sử (tiền căn) bị bệnh lý dạ dày… hoặc điều trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton.
+ Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)
Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực. Chỉ định khi có đợt tiến triển
Sử dụng dài hạn (thường ở những bệnh nhân nặng, phụ thuộc corticoid hoặc có suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài):
b) Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển của bệnh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drug-DMARDs) để làm chậm hoặc làm ngừng tiến triển của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong suốt thời gian điều trị).
+ Thể mới mắc và thể thông thường: sử dụng các thuốc DMARDs kinh điển .
. Methotrexat khởi đầu Hoặc Sulfasalazin khởi đầu
. Kết hợp: methotrexat với sulfasalazin hoặc hydroxychloroquine nếu đơn trị liệu không hiệu quả.
. Kết hợp: methotrexat, sulfasalazin và hydroxychloroquine nếu kết hợp trên không hiệu quả.
+ Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau 6 tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh học).
- Điều trị bằng nhóm thuốc DMARDs sinh học là việc sử dụng các tác nhân sinh học (Biologic agents) hay các tác nhân làm cải biến các đáp ứng sinh học (Biological Respone Modifiers- BRMs), nhằm tác động vào những mắt xích quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. Tác nhân sinh học thường là những kháng thể đơn dòng (monoclonal Antibodies-mAbs), những cytokine tái tổ hợp và những chất ức chế cytokine, hay những protein hòa tan nhắm vào các phân tử đặc hiệu trong quá trình miễn dịch và/hoặc viêm tạo nên những mảnh đích (targeting) sinh học để trung hòa các độc tố hoặc các globulin miễn dịch. Các đích của các tác nhân sinh học: các cytokine (TNF-α, IL-6, IL-1); tế bào lympho T hoặc B.
. Trước khi chỉ định các thuốc sinh học, cần làm các xét nghiệm để sàng lọc lao, viêm gan, các xét nghiệm chức năng gan thận và đánh giá mức độ hoạt động bệnh (máu lắng hoặc CRP, DAS 28, HAQ).
. Kết hợp methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6 (tocilizumab):
. Sau 3 – 6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất không hiệu quả, có thể xem xét thuốc sinh học thứ hai, tương tự như vậy, có thể xem xét thuốc sinh học thứ ba khi sau 3 – 6 tháng, thuốc sinh học thứ hai không hiệu quả.
- Các điều trị phối hợp khác:
− Các biện pháp hỗ trợ
+ Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ. Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, tập nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng chức năng sinh lý của khớp.
+ Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định).
− Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo:
+ Viêm, loét dạ dày tá tràng: cần chủ động phát hiện và điều trị
+ Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton, kèm thuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có nhiễm HP).
+ Khi sử dụng cortisteroid bất cứ liều nào trên 01 tháng, cần bổ xung calci, vitamin D để phòng ngừa loãng xương. Nếu bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cao có thể sử dụng bisphosphonates
+ Thiếu máu: acid folic, sắt, vitamin B12…
4. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG
− Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị.
− Xét nghiệm định kỳ: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein phản ứng C (CRP), Creatinine, SGOT, SGPT , 2 tuần một lần trong một tháng đầu, hàng tháng trong 3 tháng tiếp theo, sau đó có thể 3 tháng một lần, tùy theo đáp ứng của người bệnh.
− Xét nghiệm máu cấp, chụp X quang phổi … khi cần, tùy theo diễn biến của bệnh.
− Trường hợp enzym gan tăng gấp đôi và kéo dài nên ngừng Methotrexat.
− Tiên lượng nặng khi: tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp RF và /hoặc Anti-CCP (+) tỷ giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+), hoạt tính của bệnh (thông qua các chỉ số: DAS 28, VS, CRP… Với những trường hợp này cần điều trị tích cực ngay từ đầu và xem xét việc dùng các DMARDs sinh học sớm.
5. PHÒNG BỆNH
− Không có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu, các can thiệp phòng ngừa chủ động đối với VKDT là những biện pháp chung nhằm nâng cao sức khoẻ, thể trạng bao gồm ăn uống, tập luyện và làm việc, tránh căng thẳng.
− Phát hiện và điều trị sớm các bệnh lý nhiễm trùng, các tình trạng rối loạn miễn dịch.
6. KẾT LUẬN:
Viêm khớp dạng thấp là một trong những bệnh kinh điển nhất của chuyên ngành thấp khớp học việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán mới làm cho chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm hơn hạn chế các biến chứng; việc các nhóm thuốc sinh học mới ra đời (dù giá thành còn cao ) trong điều trị bệnh cũng làm cho tiên lượng bệnh tốt hơn hạn chế được các biến chứng cho người bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quyết định về việc ban hành hướng dẫn tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xướng khớp”; Số: 361/QĐ-BYT ngày 25 tháng 1 năm 2014.
2. Bệnh học Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội , năm 2022.
3. Asian Rheumatology Expert Advisory Council for Health. Rheumatology News Vol. 1 No. 3 September 2011
4. Curtis Jeffrey R (2012), "Validation of a novel Multibiomarker test to assess rheumatoid arthritis disease activity", Arthritis Care & Research. 64(12), pp. 1794-1803.
BSCKII Phạm Minh Tuấn – Khoa Khám bệnh Kim Chung Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương.
