Bệnh sinh - sinh lý bệnh

Mặc dù 8 loài của Trichinella hiện đang tồn tại và được mô tả về mặt phân loại dựa lên dữ liệu di truyền, sinh hóa và sinh học, thêm 4 kiểu gen được công nhận trong chi (giống: genus) này, nhưng mức độ phân loại của chúng là không chắc chắn. Bảng dưới đây mô tả các loài về mặt phân loại mô tả, gồm sự phân bố, vật chủ chứa chính, sự lây nhiễm của con người, đề kháng với sự đông lạnh, và bệnh sinh đối với người.

Bảng. Các đặc điểm quan trọng của loài Trichinella

Loài	Phân bố	Vật chủ chứa chính	Tính lây nhiễm	Kháng sự đông lạnh
T spiralis (T1)	Toàn thế giới (cosmopolitan)	Lợn, lợn rừng hoang dã, gấu, ngựa, cáo	Cao	Không
Trichinella nativa(T2)	Bắc cực (Arctic)	Gấu, ngựa	Cao	Cao
Trichinella britovi(T3)	Ôn đới	Lợn rừng hoang dã, ngựa	Vừa	Không
Trichinella pseudospiralis (T4)	Toàn thế giới	Chim, động vật ăn tạp	Vừa	Không
Trichinella murrelli(T5)	Ôn đới, gần Bắc cực	Gấu	Thấp	Thấp
Trichinella nelsoni(T7)	Nhiệt đới	Heo rừng châu Phi (warthog)	Cao	Không
Trichinella papuae(T10)	Papua New Guinea	Heo rừng châu Phi	Vừa	Không
Trichinella zimbabwensis(T11)	Trung Phi	Cá sấu	Không rõ	Không

Loài Trichinella cần đến 2 vật chủ để duy trì chu kỳ sống của chúng. Sau khi phát triển trong một vật chủ duy nhất, chúng tiếp tục lây lan thông qua ăn phải thịt bị nhiễm, khác với vật chủ trung gian loài tiết túc truyền thống. Loài Trichinella có 3 chu kỳ sống chính trong tự nhiên: lợn đến lợn, chuột đến chuột, và qua các loài động vật ăn thịt (carnivore) hoặc động vật ăn tạp (monivore) trong tự nhiên. Loài chuột và loài lợn là những động vật liên quan phổ biến nhất với bệnh giun xoắn; tuy nhiên, tùy thuộc vào khu vực, hải mã (walruses), hải cẩu (seals), gấu (bears), gấu Bắc cực (polar bears), mèo, gấu trúc Bắc mỹ (raccoons), chó sói (wolves), và cáo (foxes) cũng có thể bị nhiễm bệnh. Vòng đời của loài Trichinella được mô tả trong hình dưới đây.

 

Trichinosis. Chu kỳ sống của loài ký sinh trùng Trichinella. (Image courtesy of the CDC)

Chu kỳ cuộc sống bắt đầu khi ăn thịt sống hoặc thịt nấu chưa chín có chứa ấu trùng có thể phát triển được nằm bên trong thành một nang kén, được xem như một tế bào nuôi dưỡng. Trong môi trường acid dạ dày của vật chủ sẽ làm vở và giải phóng ấu trùng khỏi nang kén. Ấu trùng tự do di chuyển vào ruột non và gắn vào rồi xâm nhập niêm mạc tại đáy các vi nhung mao ruột. Sau 4 lần biến đổi (molt: moult: rụng lông, thay lông) và trong khoảng thời gian 30-36 giờ, chúng phát triển thành giun trưởng thành và trở thành sinh vật nội bào bắt buộc. Con đực trưởng thành lớn chừng 1,5 x 0,05 mm, và con cái trưởng thành lớn chừng 3,5 x 0,06 mm. Khoảng 5 ngày sau khi nhiễm giun, con cái bắt đầu phát tán ấu trùng sống mới (giai đoạn L1). Con cái vẫn ở trong lòng ruột 4 tuần, đẻ ra đến 1.500 ấu trùng. Sau gây phản ứng viêm thỏa đáng trong ruột, cuối cùng con cái bị thải ra trong phân.

Ấu trùng sơ sinh xâm nhập vào hệ thống bạch huyết và tuần hoàn máu và di chuyển đến các cơ vân nhiều mạch máu – nơi cấp máu đầy đủ. Ký sinh trùng có ái tính với hầu hết các nhóm cơ hoạt động chuyển hóa tích cực nhất; vì vậy, các cơ thường bị nhiễm ký sinh trùng nhất gồm lưỡi, cơ hoành, cơ nhai, cơ liên sườn, cơ thanh quản, cơ ngoại chuyển mắt (extraocular), cơ vùng gáy, và cơ ngực; cơ delta, cơ mông, bắp tay (biceps), và các cơ cẳng chân (gastrocnemius). Trong các mô khác ngoài cơ vân, chẳng hạn như cơ tim và não, các ấu trùng này sớm tan ra, gây hiện tượng viêm dữ dội, và sau đó được tái hấp thu.

Các ấu trùng tiếp tục phát triển trong vòng 2-3 tuần tới cho đến khi chúng đạt đến giai đoạn phát triển đầy đủ lây nhiễm L1, rồi chúng tăng kích cở lên 10 lần. Các con giun trưởng thành không đẻ trứng (viviparous: đẻ con). Ấu trùng này cuộn lại và phát triển thành một nang kén, hoặc là tế bào nuôi dưỡng (ngoại trừ T. pseudospiralis, không hình thành nang kén). Chu trình hoàn thành mất 17-21 ngày. Các ấu trùng bên trong thành nang kén đạt kích cở trung bình 400 x 260 µm, tuy nhiên, cũng có con có độ dài 800-1.000 µm. Phức hợp L1 – tế bào nuôi dưỡng có thể tồn tại 6 tháng đến vài năm trước khi bị vôi hóa và chết. Chu kỳ sống này hoàn tất khi một vật chủ tương thích ăn cơ bị nhiễm ấu trùng giun xoắn.

Cường độ và tần suất tiếp xúc với thịt nhiễm ấu trùng giun xoắn xác định độ nặng nhẹ của bệnh. Độ lây nhiễm được phân loại như nhẹ (ăn phải 0-10 ấu trùng), vừa (ăn phải 50-500 ấu trùng), và nặng (ăn phải > 1.000 ấu trùng).

Dịch tễ học

Tần số

Hoa Kỳ

Từ 1997-2001, có 72 trường hợp nhiễm giun xoắn đã được báo về Trung tâm Phòng chống và kiểm soát Dịch bệnh (CDC). Hầu hết trường hợp liên quan đến trò chơi ăn thịt động vật hoang dã (43%), mặc dù 17% liên quan đến các sản phẩm thịt lợn thương mại và 13% trường hợp khác liên quan đến sản phẩm thịt heo nhà. Sự lây nhiễm cũng có thể xảy ra trong quá trình du lịch nước ngoài, đặc biệt là đến Mexico và châu Á. Tỷ lệ lợn nội địa bị nhiễm bệnh tại Hoa Kỳ là 0,001%; tuy nhiên, một tài liệu khám nghiệm tử thi nghiên cứu một tỷ lệ mới mắc 4% do nhiễm giun xoắn cũ. Dữ liệu cũng cho thấy sự hiện diện T. murrelli ở gấu trúc Bắc Mỹ (raccoons) và chó sói Bắc Mỹ (coyotes).

Quốc tế

Tại châu Âu, nơi mà việc giám sát thịt lợn là bắt buộc, hầu hết các trường hợp bệnh giun xoắn liên quan đến thịt ngựa hoặc thịt heo rừng hoang dã (wild boar). Tại châu Mỹ Latin và châu Á, thịt lợn nội địa là nguồn lây nhiễm chính. Tỷ lệ nhiễm Trichinella ở lợn tại Trung Quốc cao chừng 20%. Các nghiên cứu cũng đã báo cáo tăng tỷ lệ bệnh giun xoắn ở các nước châu Âu trước đây chẳng hạn như Romania do những thay đổi chính trị và thói quen ăn uống tai khu vực này. Ngoài ra, Trung tâm Phòng chống và Kiểm soát Dịch bệnh châu Âu và Cơ quan có Thẩm quyền về An toàn châu Âu đã báo cáo 779 người mắc bệnh giun xoắn ở Liên minh châu Âu được tìm thấy trong các động vật trang trại và động vật hoang dã, đặc biệt là động vật hoang dã.

Tỷ lệ tử vong/tỷ lệ mắc

- Mặc dù bệnh giun xoắn có thể được báo cáo hầu như thấp hơn ở Hoa Kỳ, ít hơn 25 trường hợp được ghi nhận mỗi năm, với một tỷ lệ tử vong rất thấp.

- Bệnh nhân bị nhiễm nhẹ ấu trùng thường không triệu chứng. Những người có triệu chứng nhẹ sẽ cải thiện trong 2-3 tuần. Triệu chứng liên quan nhiễm nặng ấu trùng có thể tồn tại đến 2-3 tháng.

- Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh gồm số lượng ấu trùng được ăn vào, loài của Trichinella (đáng chú ý nhất là T. spiralis), và tình trạng miễn dịch vật chủ. Bệnh nhân không chống đỡ nổi đến kiệt sức, viêm phổi, nghẽn mạch phổi, viêm não, hoặc suy tim và/hoặc loạn nhịp tim. Chết do bệnh giun xoắn thường xảy ra trong 4-8 tuần nhưng có thể xảy ra sớm trong 2-3 tuần.

Chủng tộc

Nhiễm giun xoắn liên quan đến sự khác biệt văn hóa trong nấu ăn thực phẩm và các phương pháp lưu trữ, đặc biệt là thức ăn chưa được nấu đủ chín hoặc đông lạnh thịt.

Giới tính

• Không có sự khác biệt tỷ lệ mắc bệnh do giun xoắn giữa nam và nữ.

• Triệu chứng của bệnh giun xoắn ở thai phụ nhẹ hơn so với bệnh nhân không mang thai; tuy nhiên, ghi nhận có sẩy thai và thai chết lưu.

• Các triệu chứng của bệnh giun xoắn nặng nề một cách điển hình ở các phụ nữ đang cho con bú hơn là ở phụ nữ không cho con bú.

Tuổi

Hình như trẻ em có khả năng đề kháng với nhiễm giun xoắn hơn; tuy nhiên, các triệu chứng của chúng có thể nặng nề hơn. Trẻ em cũng có ít biến chứng và phục hồi nhanh hơn.

Biểu hiện lâm sàng

Bệnh sử

Trung tâm kiểm soát Dịch bệnh châu Âu đã đề xuất định nghĩa và các thuật toán để chẩn đoán bệnh do nhiễm giun xoắn cấp tính ở người. Họ tập trung vào các tiêu chuẩn lâm sàng, xét nghiệm, và dịch tễ học, cùng với một loạt các triệu chứng. Các tiêu chuẩn cũng có thể được dùng để phân biệt là rất khó xảy ra, nghi ngờ, có thể xảy ra, trường hợp nhiều khả năng, và ca bệnh được xác định. Sự hiểu biết thời gian ủ bệnh có thể giúp định vị được nguồn nhiễm giun xoắn, cho cả trường hợp cá nhân và các vụ dịch.

Bệnh giun xoắn có thể tiến triển từ giai đoạn ở ruột (đó là, ở ruột) đến một giai đoạn ngoài ruột (đó là, giai đoạn xâm nhập) cho đến một thời kỳ hồi phục.

- Giai đoạn ở ruột: thường gây các triệu chứng bệnh vào tuần đầu.

+ Tiêu chảy là triệu chứng hay gặp nhất.

+ Táo bón, chán ăn, và yếu người dần dần có thể xảy ra.

+ Đôi khi, viêm ruột nặng do nhiễm một lượng lớn ấu trùng giun xoắn.

+ Các triệu chứng thường kéo dài 2-7 ngày nhưng có thể tồn tại nhiều tuần.

+ Với một số loài giun xoắn và trong các nhóm quần thể dân cư và vùng địa lý nhất định, bệnh có thể không tiến triển qua giai đoạn xâm nhập.

+ Buồn nôn gặp ở 15% bệnh nhân, nôn mửa 3%, và tiêu chảy 16%.

+ Khó thở có thể xảy ra khi gắng sức.

+ Khó chịu bụng và chuột rút có thể xảy ra.

- Giai đoạn xâm nhập: tương ứng với sự di chuyển của ấu trùng từ ruột đến hệ tuần hoàn và cuối cùng đến các cơ vân. Giai đoạn này liên quan đến một tỷ lệ các triệu chứng xảy ra cao hơn so với giai đoạn ký sinh trùng ở ruột.

+ Thời gian từ vài tuần đến vài tháng.

+ Đau cơ nặng gặp 89% bệnh nhân.

+ Liên quan đến hệ thần kinh trung ương (CNS) 10% -24% bệnh nhân, với tỷ lệ tử vong 50%. Khoảng 52% bệnh nhân có nhức đầu. Các triệu chứng khác gồm điếc, rối loạn thị giác, yếu các cơ vận nhãn, và bại một mắt (monoparesis).

+ Liên quan đến hệ tim mạch xảy ra suốt tuần thứ ba của bệnh, với tỷ lệ tử vong 0,1%, thường xảy ra suốt tuần thứ 4 đến tuần thứ 8 của bệnh. Tử vong có thể do suy tim xung huyết và/hoặc rối loạn nhịp tim.

+ Liên quan đến hệ hô hấp 33% bệnh nhân, với các triệu chứng kéo dài lên đến 5 ngày. Bệnh nhân có biểu hiện khó thở, ho, khàn giọng (hoarseness).

- Giai đoạn hồi phục: tương ứng với hiện tượng đóng kén (encystment) và tái tạo, có thể tồn tại trong nhiều tháng đến nhiều năm sau khi nhiễm ký sinh trùng.

+ Việc đóng kén của ấu trùng có thể dẫn đến suy mòn cơ thể, phù nề, và mất nước cơ thể nặng.

+ Các triệu chứng thường giảm khoảng vào tháng thứ 2, ngoại trừ trường hợp nhiễm T. pseudospiralis, có thể gây ra các triệu chứng trong vài tháng.

Thực thể

- Giai đoạn ở ruột

+ Chứng bụng có thể gặp.

+ Ban dát (macular) hoặc ban xuất huyết gặp 20% bệnh nhân.

+ Tiêu chảy có thể xảy ra.

- Giai đoạn xâm nhập

+ Sau 2 tuần, 91% bệnh nhân có sốt, đỉnh cao vào tuần thứ tư. Mức độ sốt này là thống nhất trong số các bệnh nhiễm giun. Thân nhiệt có thể 40°C.

+ Yếu cơ và/hoặc viêm cơ 82% bệnh nhân. Cơ bắp trở nên khó co – duỗi (stiff), cứng, và phù nề. Cơ bắp với lưu lượng máu tăng lên (ví dụ, cơ ngoại chuyển mắt (extraocular), cơ nhai (masseters), thanh quản, lưỡi, cơ cổ, cơ hoành, cơ liên sườn, các gập chi (flexors), cơ cột sống thắt lưng) thường bị liên quan nhất. Sự liên quan đến cơ hoành có thể gây khó thở.

+ Phù quanh hốc mắt 77% bệnh nhân.

+ Phát ban (dát hoặc chấm xuất huyết) được ghi nhận 15% -65% bệnh nhân.

+ Các dữ liệu về mắt gồm xuất huyết cận kết mạc ở 9% bệnh nhân, viêm kết mạc 55%, và tỷ lệ mới mắc sưng phù quanh đồng tử (chemosis) và xuất huyết võng mạc.

+ Hệ thần kinh trung ương liên quan đến 10% -24% bệnh nhân. Trong số này, biểu thị viêm não – màng não 53% - 96%, 40% -73% biểu thị liệt khu trú và/hoặc yếu chi, 39% -71% biểu thị mê sảng, 20% biểu thị giảm hoặc mất phản xạ gân xương sâu, viêm màng não 17%, và 2 % biểu thị bằng chứng rối loạn tâm thần.

+ Các dấu hiệu liên quan đến hệ tim mạch gồm tăng huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch, và 18% bệnh nhân có phù ngoại biên.

+ Xuất huyết từng mảng dưới móng tay (subungual splinter hemorrhage) xảy ra 8% bệnh nhân.

- Giai đoạn hồi phục

+ Phù 18% bệnh nhân.

+ Bệnh nhân dễ bị mệt.

+ Người yếu có thể gặp.

+ Sụt cân có thể gặp.

+ Đau cơ có thể xảy ra.

+ Các dấu hiệu về mắt với những cơn nhức đầu mãn tính có thể có mặt.

Nguyên nhân

- Loài Trichinella phát triển trong một vật chủ duy nhất và được lan truyền từ vật chủ đó đến vật chủ kế tiếp mà không qua trung gian của một loài tiết túc nào. Cường độ và tần suất tiếp xúc với thịt bị nhiễm ký sinh trùng xác định mức độ nặng nhẹ của bệnh.

- Bệnh này liên quan đến các nền văn hóa khác nhau trong chế biến và các phương pháp lưu trữ thực phẩm, đặc biệt là ăn thịt được nấu chưa đủ chín hoặc thịt đông lạnh.

Chẩn đoán gián biệt

- Phù mạch (angioedema)

- Viêm da - cơ

- Ngộ độc thực phẩm

- Viêm dạ dày – ruột do vi khuẩn

- Viêm dạ dày – ruột do virus

- Viêm cầu thận cấp

- Bệnh do giun móc

- Cúm

- Viêm đa động mạch có nút (Polyarteritis Nodosa)

- Sốt do thấp khớp

- Bệnh sán máng (schistosomiasis)

- Bệnh do giun lươn (strongyloidiasis)

- Bệnh thương hàn

Chẩn đoán bằng cận lâm sàng

Các xét nghiệm

- Công thức máu.

+ Tăng bạch cầu 65% bệnh nhân, lên đến 24.000 / ml.

+ Tăng bạch cầu ái toan, thường tăng đến 10 ngày sau nhiễm ký sinh trùng, với tổng lượng bạch cầu ái toan đến 8.700/μL (40% -80%). Đỉnh cao trong 3 - 4 tuần và giảm trong vài tháng sau.

+ Gần như tất cả bệnh nhân mắc bệnh giun xoắn, có hoặc không triệu chứng, biểu hiện tăng bạch cầu ái toan. Ngoại lệ duy nhất trong trường hợp nhiễm quá nặng, khi số lượng bạch cầu ái toan có thể bị ức chế. Một lượng bạch cầu ái toan thấp biểu thị một tỷ lệ tử vong tăng lên.

- Tỷ lệ máu lắng thường trong giới hạn bình thường.

- Nồng độ creatine kinase (CK).

+ Nồng độ CK tăng lên đến 17.000 U/L.

+ CK (isoenzyme cardiac band [MB]) tăng cao có thể biểu thị bệnh liên quan đến cơ tim, tuy nhiên, chừng 35% bệnh nhân không liên quan đến tim có thể tăng nồng độ CK-MB.

- Nồng độ các thể lactate dehydrogenase isoenzymatic (đó là, lactate dehydrogenase phần 4 (LD4) và lactate dehydrogenase phần 5 (LD5) tăng cao ở 50% bệnh nhân.

- Ig E tăng lên điển hình.

- Các kết quả huyết thanh âm tính cho đến 2-3 tuần sau nhiễm ký sinh trùng. Chúng đạt nồng độ đỉnh khoảng tháng thứ 3 và có thể tồn tại nhiều năm.

- Tỷ số huyết thanh không tương quan với độ nặng của bệnh hoặc quá trình diễn tiến lâm sàng. Tuy nhiên, một kết quả (+) mạnh thường biểu thị giai đoạn nhiễm ký sinh trùng sớm.

+ Thực hiện ngưng kết hồng cầu gián tiếp.

+ Kết quả Bentonite keo ngưng tụ (flocculation) thường không (+) cho hơn 1 năm sau nhiễm ký sinh trùng.

+ Thực hiện miễn dịch huỳnh quang gián tiếp.

+ Kết quả ngưng kết Latex thường không (+) cho hơn 1 năm sau nhiễm ký sinh trùng.

+ ELISA có độ nhạy 100% vào ngày thứ 50, với 88% của kết quả còn lại (+) 2 năm sau nhiễm ký sinh trùng.

- Test quá mẫn nhanh ở da không còn có sẵn trên thị trường. Kết quả các phản ứng (+) là (5 mm) vào khoảng ngày thứ 17 và vẫn còn (+) suốt đời.

- Các kỹ thuật sinh học phân tử đang được phát triển nhưng chưa được xác định.

Chẩn đoán hình ảnh

- Ở các bệnh nhân liên quan đến hệ thần kinh trung ương, chụp CT và MRI với tăng cường tương phản có thể phát hiện các tổn thương nốt hoặc dạng vòng tròn 3 - 8mm.

Các xét nghiệm khác

- Điện tâm đồ

+ Tim có bóp sớm

+ Kéo dài khoảng PR

+ Phức hợp QRS nhỏ với block trong thất

+ Sóng T dẹt hoặc nghịch đảo sóng T, đặc biệt ở chuyển đạo II và chuyển đạo trước tim.

- Phản ứng chuỗi polymerase

+ Có ích để phân lập ký sinh trùng và tiếp đến là xác định kiểu gene

+ Sơ bộ là một công cụ nghiên cứu

Thủ tục

- Làm điện tâm đồ

+ Điện tâm đồ có thể hữu ích trong chẩn đoán nhiễm ký sinh trùng từ vừa đến nặng, nhưng không phải dữ liệu đặc hiệu. Kết quả thử nghiệm có thể cho thấy viêm cơ cấp hoặc rối loạn chức năng bệnh lý cơ tim lan tỏa.

+ Các thay đổi thường khỏi 2-3 tháng sau nhiễm ký sinh trùng, nhưng có thể tồn tại 1-8 năm.

- Chọc dò tủy sống (để đánh giá sự nghi ngờ bệnh ở hệ thần kinh)

+ Kết quả bình thường 50% -75% bệnh nhân.

+ Tìm thấy ấu trùng 8% -24% ở bệnh nhân.

+ Có thể viêm màng não tăng bạch cầu ái toan.

- Muscle sinh thiết cung cấp một chẩn đoán xác định; tuy nhiên, hiếm khi được đề nghị trừ các trường hợp khó khăn khi xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán không hữu ích.

+ Lầy mẫu cơ chừng 0,5 - 1 g từ các cơ bắp delta hoặc cơ cẳng chân vì những cơ này dễ dàng sinh thiết nhất. Tỷ lệ (+) tăng lên nếu vị trí sinh thiết bị sưng hoặc đau. Nhuộm mẫu sinh thiết với hematoxylin và eosin (H & E) và kiểm tra nhiều phần. Thỉnh thoảng, ấu trùng có thể được tìm thấy sau khi cơ bắp đã bị tiêu hóa do các enzym.

+ Nếu sinh thiết được thực hiện trước khi ấu trùng cuộn lại (sau quá ngày 17 của nhiễm ký sinh trùng), mô của giun có thể bị nhầm lẫn với tế bào cơ.

+ Một kết quả sinh thiết (-) không nhất thiết phải loại trừ nhiễm ký sinh trùng.

Các dữ liệu về mô học

Một cuộc kiểm tra mô học có thể phát hiện sự phá hủy các cơ vân, gồm thoái hóa ưa bazơ của các sợi cơ được quan sát trên các phần nhuộm H & E. Có thể thấy được các ký sinh trùng chết không có bao (nonencapsulated). Các tế bào cơ có những chấm xuất huyết nhỏ và các tế bào viêm tụ tập (ví dụ, bạch cầu ái toan, tế bào lymphô, các đại thực bào).

Kết quả của một kiểm tra mô học ở cơ tim phù hợp với một phản ứng trung gian miễn dịch. Ký sinh trùng di chuyển qua cơ tim nhưng không hình thành nang kén; tuy nhiên, một phản ứng viêm mạnh mẽ xảy ra, với nhiều bạch cầu ái toan, hồng cầu, đọng lại fibrin, và cơ tim hoại tử từng điểm. Có thể tràn dịch màng ngoài tim từ nhẹ đến vừa. Quanh mạch máu ở hệ thần kinh trung ương có sự tụ tập bạch cầu ái toan, tế bào lympho, các đại thực bào và bạch cầu đa nhân phát triển trong hệ thần kinh trung ương và liên quan đến các khu vực bị thiếu máu cục bộ. Các tế bào hình sao và các vi bào đệm (microglial) có thể bao bọc xung quanh ấu trùng.

Định nghĩa ca bệnh

Định nghĩa trường hợp bệnh giun xoắn ở người gồm các trường hợp có thể (không áp dụng), trường hợp có khả năng xảy ra (bệnh nhân phù hợp các tiêu chuẩn lâm sàng và có sự liên hệ về dịch tễ học [dưới đây]), và trường hợp xác định (bệnh nhân phù hợp với các tiêu chuẩn xét nghiệm và các tiêu chuẩn lâm sàng trong vòng 2 tháng qua ).

- Các tiêu chuẩn lâm sàng - Có ít nhất 3 điểm sau: (1) sốt, (2) đau nhức và đau đớn cơ bắp, (3) các triệu chứng tiêu hóa, (4) phù mặt, (5) tăng bạch cầu ái toan, hoặc (6) xuất huyết cận kết mạc (subconjunctival), dưới móng tay (subungual), và võng mạc

- Tiêu chuẩn xét nghiệm - Có ít nhất 1 trong các kết quả sau: (1) Có sự hiện diện ấu trùng Trichinella trong mô qua sinh thiết cơ bắp hoặc (2) có sự hiện diện đáp ứng kháng thể đặc hiệu Trichinella qua xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, ELISA, Western blot.

- Các tiêu chuẩn dịch tễ học - Có ít nhất một trong các điều sau: (1) tiêu thụ thịt bị nhiễm ký sinh được phòng xét nghiệm xác định, (2) tiêu thụ các sản phẩm có khả năng bị nhiễm ký sinh trùng từ một động vật bị nhiễm được phòng xét nghiệm xác định, hoặc (3) liên hệ dịch tễ học với một trường hợp bệnh ở người được phòng thí nghiệm xác nhận bằng tiếp xúc với cùng một nguồn chung

Thuật toán để chẩn đoán bệnh giun xoắn cấp tính ở người

Một triệu chứng từ nhóm A hoặc một triệu chứng từ nhóm B hoặc C (dưới đây) chỉ ra một chẩn đoán rất khó xảy ra.

Một triệu chứng từ nhóm A hoặc 2 triệu chứng từ nhóm B và 1 từ nhóm C chỉ ra một chẩn đoán nghi ngờ.

Ba triệu chứng từ nhóm A và 1 từ nhóm C chỉ ra một chẩn đoán có thể xảy ra.

Ba triệu chứng từ nhóm A và 2 từ nhóm C chỉ ra một chẩn đoán rất có thể xảy ra.

Một chẩn đoán được xác định ở bệnh nhân có 3 triệu chứng của nhóm A, 2 của nhóm C, và 1 của nhóm D hoặc bất kỳ của nhóm A hoặc B, 1 của nhóm C, và 1 của nhóm D.

Bản tóm tắt:

* 1A + 1B hoặc 1C = Không phải

* 1A hoặc 2B + 1C = Nghi ngờ

* 3A + 1C                  = Có thể

* 3A + 2C                  = Rất có thể

* 3A + 2C + 1D         = Chẩn đoán chắc chắn

Hoặc

* 3A + 1C + 1C         = Chẩn đoán chắc chắn

* 3B + 1C + 1D         = Chẩn đoán chắc chắn

- A - Sốt, phù mí mắt và/hoặc phù mặt, đau cơ

- B - Tiêu chảy, dấu hiệu thần kinh, dấu hiệu tim mạch, viêm kết mạc, xuất huyết dưới móng tay (subungual), phát ban ở da

- C - Tăng bạch cầu ái toan (> 1.000 bạch cầu ái toan/mL) và/hoặc tăng nồng độ IgE toàn bộ, tăng nồng độ các enzyme cơ vân

- D – Chẩn đoán huyết thanh chẩn đoán (+) (với một test có độ đặc hiệu cao), chuyển đổi huyết thanh, kết quả sinh thiết cơ vân (+)

Điều trị & Quản lý

Chăm sóc y tế

Trong các trường hợp nhiễm Trichinella từ vừa đến nặng, mục tiêu là để ngăn chặn sự xâm nhập của ấu trùng vào cơ vân của vật chủ.

- Trong 1 tuần ăn phải thịt bị nhiễm giun, dùng albendazole (5mg/kg/ngày x 1 tuần), mebendazole (5mg/kg/ngày x 8 -14 ngày), hoặc thiabendazole (25mg/kg/ngày x 8 -14 ngày).

+ Thuốc này có hiệu quả bị hạn chế chống lại giun ở trong lòng ruột.

+ Mục đích là để ngăn chặn sự xâm nhập của giun vào toàn thân.

+ Thiabendazole không tác dụng lên ấu trùng ở mô.

- Nếu sự xâm nhập cơ xảy ra, mục đích điều trị là làm giảm tổn thương cơ bắp sau đó.

+ Các phương thức điều trị hiệu quả nhất gồm nghỉ ngơi tại giường, thuốc giảm đau và hạ sốt.

+ Dùng thuốc kháng giun ở giai đoạn này không được minh chứng là hiệu quả. Hình như albendazole đạt hiệu quả nhẹ và mebendazole hiệu quả kém hơn. Một thử nghiệm albendazole được chứng minh trong các trường hợp bệnh nhiễm nặng hoặc kéo dài. Tránh dùng thiabendazole ở giai đoạn này vì có các tác dụng ngoại ý.

+ Prednisone 50 mg/ngày có thể được dùng trong các trường hợp nhiễm ký sinh trùng nặng, đặc biệt nếu huyết động không ổn định hoặc bệnh liên quan đến hệ thần kinh trung ương, tim, hoặc phổi.

+ Steroids có thể làm giảm hiện tượng viêm nhưng cũng có thể cản trở việc diệt giun trưởng thành, dẫn đến sản sinh ấu trùng kéo dài.

Chăm sóc Phẫu thuật

Cần tiến hành sinh thiết cơ vân chỉ khi chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán phòng xét nghiệm, hoặc xét nghiệm huyết thanh chưa được rõ ràng (equivocal).

Tham vấn

- Chuyên gia bệnh truyền nhiễm

- Bác sĩ chuyên khoa tim, nếu bằng chứng liên quan đến tim

- Thần Kinh, nếu bằng chứng liên quan đến thần kinh

Chế độ ăn uống

Không có hạn chế chế độ ăn uống; tuy nhiên, đây là một cơ hội tuyệt vời để giáo dục bệnh nhân về việc tránh dùng các loại thịt có khả năng bị nhiễm ký sinh trùng và làm thế nào để nấu đủ chín thức ăn và lưu trữ thực phẩm.

Hoạt động

Đối với trường hợp nhiễm ký sinh trùng nặng, khuyến khích bệnh nhân nghỉ tại giường. Điều này đặc biệt quan trọng khi có bằng chứng liên quan đến cơ tim vì bệnh nhân có thể xấu đi về lâm sàng trong lúc đi lại.

 

Thuốc
Tóm tắt về thuốc

Điều trị chủ yếu gồm nghỉ ngơi tại giường, thuốc hạ sốt và thuốc giảm đau. Thuốc kháng giun và steroid có một vai trò hạn chế trong điều trị. Nếu thuốc kháng giun được sử dụng, thuốc được lựa chọn là albendazole, bởi vì hình như thuốc này có hiệu quả và ít tác dụng ngoại ý.

 

Thuốc kháng giun

Tóm tắt về loại thuốc

Các thuốc gốc benzimidazole gồm albendazole, mebendazole, và thiabendazole là những thuốc có sẵn. Các thuốc này gắn với beta-tubulin của giun, mà ngăn chặn sự lắp ráp đồng nhất của các vi quản (microtubule) và ức chế sự hấp thu glucose, dẫn đến ký sinh trùng bị bất động và chết.

View full drug information

Albendazole (Albenza)

Giảm sự sản xuất ATP của giun, gây cạn kiệt năng lượng, làm giun bất động và chết. Để tránh đáp ứng viêm trong hệ thần kinh trung ương, nên dùng thêm thuốc chống co giật và glucocorticoid liều cao. Sẵn có dạng viên 200 mg. Trên thực tế, thuốc không tan trong nước, hấp thu tăng lên nếu được dùng với chất béo. Ngấm tốt vào hệ thần kinh trung ương và dung nạp tốt hơn thiabendazole.

View full drug information

Mebendazole (Vermox)

Làm chết giun bằng cản trở sự thấp thu glucose và các chất dinh dưỡng khác có chọn lọc và không hồi phục trong ruột nhạy cảm, có giun sán sống. Viên sẵn có 100 mg – có thể nhai được.

View full drug information

Thiabendazole (Mintezol)

Dành cho các trường hợp nhiễm giun hổn hợp, ức chế fumarate reductase của ty lạp thể đặc hiệu của giun, làm giảm bớt triệu chứng của giun xoắn trong giai đoạn xâm nhập. Ít giá trị với giai đọng bệnh mà ký sinh trùng lan ra khỏi lòng đường ruột, hấp thu kém qua đường tiêu hóa. Hạn chế sử dụng vì có các tác dụng ngoại ý. Dạng viên 500mg và dạng nhủ 500-mg/5-mL. Dùng trong bữa ăn.

Thuốc giảm đau

Tóm tắt loại thuốc

Cần thiết phải kiểm soát cơn đau cho bệnh nhân. Thuốc giảm đau giúp cho bệnh nhân dễ chịu và có tính chất an thần, có lợi khi bệnh nhân đau.

View full drug information

Acetaminophen (Aspirin Free Anacin, Tylenol, Feverall)

Thuốc chọn lựa để giảm đau ở bệnh nhân quá mẫn cảm với aspirin hoặc các NSAID, có bệnh đường tiêu hóa đoạn trên, hoặc bệnh nhân đang uống các thuốc chống đông. Giảm sốt bằng tác động trực tiếp lên trung tâm điều nhiệt, làm tăng tản nhiệt cơ thể thông qua sự giãn mạch và vã mồ hôi.

Corticosteroids

Tóm tắt lớp thuốc

Steroids làm giảm đáp ứng viêm ở vật chủ.

View full drug information

Prednisone (Sterapred)

Sử dụng trong các trường hợp nhiễm ký sinh trùng nặng với dấu hiệu bị sốc hoặc các dấu hiệu liên quan phổi đáng kể, đến hệ thần kinh trung ương, hoặc liên quan đến tim. Steroids làm giảm số lượng giun bị thải ra khỏi đường tiêu hóa, có thể làm tăng sinh sản lượng ấu trùng.

Theo dõi

Chăm sóc thêm cho bệnh nhân nội trú

- Bệnh nhân nội trú hiếm khi cần được chăm sóc thêm.

- Trường hợp nhiễm giun xoắn nặng, cần theo dõi các dấu hiệu sốc, viêm não, viêm cơ tim, hoặc viêm phổi.

Chăm sóc thêm cho bệnh nhân ngoại trú

- Bệnh nhân cần được tiếp tục theo dõi vì lâm sàng cải thiện chậm.

Các loại thuốc cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú

- Thuốc giảm đau

- Thuốc hạ sốt

- Thuốc kháng giun đối với trường hợp nhiễm giun nặng

Chuyển viện

- Chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có trình độ chuyên khoa cao hơn, với các trường hợp khó chẩn đoán hoặc có di chứng nặng.

Các biến chứng

- Di chứng lâu dài của hệ thần kinh trung ương gồm năng lực tâm thần giảm, tê bàn ​​tay và bàn chân, giảm khả năng chịu đựng stress, mất sự chủ động, và bị trầm cảm.

- Thường, phục hồi hoàn toàn xảy ra sau liên quan đến tim hoặc phổi.

- Có thể gây suy nhược cơ thể và đau cơ kéo dài.

- Có thể gây suy tuyến thượng thận.

- Có thể gây tắc nghẽn mạch máu.

Tiên lượng

- Bệnh phát triển nặng ở 5% -20% bệnh nhân trong các vụ dịch.

Bệnh nhân Giáo dục

- Nấu chín thức ăn và các phương pháp đông lạnh thịt để phòng bị nhiễm ký sinh trùng.

- Biện pháp hiệu quả nhất để tiêu diệt các loài Trichinella là nấu chín thức ăn để diệt ký sinh trùng.

+ Khuyến cáo hiện nay là đun nóng 71°C để phòng tất cả các bệnh lây truyền qua thực phẩm. Loài Trichinella thường có thể bị diệt bằng cách đun đến 60°C trong 2 phút hoặc 55°C trong 6 phút

+ Không còn thấy dấu vết màu hồng trong chất lỏng hoặc thịt thì đã đạt được nhiệt độ chín.

- Đông lạnh cũng là một phương pháp hiệu quả để diệt hầu hết các loài Trichinella. Với một miếng thịt 15cm (1inch = 2,54cm), nhiệt độ được đề nghị để diệt ấu trùng như sau:

+ Âm 15°C trong 20 ngày

+ Âm 23°C trong 10 ngày

+ Âm 29°C trong 6 ngày

- Thịt ướp muối, xông khói, hoặc làm khô thịt sẽ không tiêu diệt được nang kén.

 

 

 

Tài liệu tham khảo

Clinton Murray, Medscape Updated: Jan 4, 2010. Date accessed on March 16, 2012

Bs. Phan Quận