Bệnh mạch vành là bệnh của các động mạch nuôi tim, còn được gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy động mạch vành hay còn gọi là suy mạch vành. Đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển, có xu hướng gia tăng mạnh ở các nước đang phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng. Tại Mỹ, số lượng bệnh nhân mắc bệnh mạch vành hằng năm được ước tính khoảng 13.200.000 người (trên tổng dân số 300 triệu người). Tại châu Âu, tỷ lệ mắc mới bệnh mạch vành trong dân số ước tính từ 3.5 – 4.1%. Tại Việt Nam, theo số liệu của Viện Tim mạch Quốc gia, tỉ lệ mạch vành tăng dần qua các năm, năm 1991 là 3%, năm 1996 là 6.05%, năm 1999 là 9.5%. Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành chiếm từ 11 – 36%. Bệnh mạch vành hiện là một gánh nặng cho sức khỏe cộng đồng ở các quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam.

                                  BỆNH MẠCH VÀNH

                                               KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Mở đầu:

Bệnh mạch vành là bệnh của các động mạch nuôi tim, còn được gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy động mạch vành hay  còn gọi là suy mạch vành. Đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển, có xu hướng gia tăng mạnh ở các nước đang phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng. Tại Mỹ, số lượng bệnh nhân mắc bệnh mạch vành hằng năm được ước tính khoảng 13.200.000 người (trên tổng dân số 300 triệu người). Tại châu Âu, tỷ lệ mắc mới bệnh mạch vành trong dân số ước tính từ 3.5 – 4.1%. Tại Việt Nam, theo số liệu của Viện Tim mạch Quốc gia, tỉ lệ mạch vành tăng dần qua các năm, năm 1991 là 3%, năm 1996 là 6.05%, năm 1999 là 9.5%. Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành chiếm từ 11 – 36%. Bệnh mạch vành hiện là một gánh nặng cho sức khỏe cộng đồng ở các quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam.

Đặc điểm giải phẫu sinh lý động mạch vành:

Tim là khối cơ rỗng, là cơ quan trung tâm đảm bảo chức năng bơm máu của hệ tuần hoàn, cơ tim được cấp máu, ôxy và chất dinh dưỡng thông qua hệ thống động mạch vành.Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định.

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái

ĐMV trái sau khi chạy một đoạn ngắn (1 – 3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, thì chia ra thành 2 nhánh: động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ. Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái. Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3 (thay vì chia 2). Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên

ĐMLTTr: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo.Những nhánh vách: chạy xuyên vào vách liên thất; số lượng và kích thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ.Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1 -3 nhánh chéo. Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường hợp có động mạch liên thất sau của động mạch vành phải phát triển hơn.

Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2 – 3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất phát từ hai thân riêng biệt ở Động mạch chủ.

Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải

Động mạch vành phải có nguyên ủy từ xoang Valsalva trước phải và phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đọan gần cho nhánh vào nhĩ (động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia thành nhánh động mạch liên thất sau và quặt ngược thất trái. Khi ưu năng trái, ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ

Về vai trò cấp máu: Động mạch vành phải cấp máu cho thất phải và 25 - 35% thất trái; động mạch liên thất trước cấp máu cho 45 - 55% thất trái, động mạch mũ cấp máu cho 15 - 25% thất trái. Về mặt đại thể, tuần hoàn vành không có vòng nối, tuy nhiên luôn tồn tại vòng nối giữa các nhánh của một thân hoặc giữa hai thân động mạch vành. Các vòng nối này được gọi là tuần hoàn bàng hệ của động mạch vành, khi tuần hoàn vành bình thường thì các vòng nối không mở, khi có hẹp hoặc tắc một nhánh hoặc một thân, hệ bàng hệ mở ra nhằm tưới máu cho vùng cơ tim bị thiếu máu tương ứng.

Triệu chứng lâm sàng:

Biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh mạch vành là cơn đau thắt ngực chiếm tỉ lệ ~ 50%, tuy nhiên người bệnh đôi khi cũng hoàn toàn không có biểu hiện lâm sàng nhất là khi mức độ bệnh còn nhẹ. Theo phân loại của Hội tim mạch Việt Nam, cơn đau ngực được chia thành:

-Cơn đau thắt ngực điển hình: Khi có cả 3 tiêu chuẩn: Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình; xảy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm; giảm khi nghỉ gơi hoặc sử dụng Nitroglycerine.

-Đau ngực không điển hình: Có 2 trong 3 tiêu chuẩn trên.

-Đau ngực không đặc hiệu: Có ≤ 1 trong 3 tiêu chuẩn trên.

Xét nghiệm cận lâm sàng:

Điện tâm đồ (nghỉ tĩnh và gắng sức): Trên 50% bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ nghỉ tĩnh bình thường. Như vậy điện tâm đồ nghỉ tĩnh bình thường cũng không loại trừ bệnh mạch vành. Điện tâm đồ gắng sức với xe đạp lực kế hoặc thảm lăn cho tỉ lệ âm tính giả thấp hơn, là một phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành thường được sử dụng trên lâm sàng với protocol gắng sức gần tối đa.

     Siêu âm tim (nghỉ tĩnh và gắng sức): Theo Catherine Otto, dấu hiệu rối loạn vận động vùng là biểu hiện của tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ bao gồm: giảm động, vô động, loạn động, thành tim mỏng và không dày lên trong thì tâm thu.

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) là một phương pháp ưu thế trong chẩn đoán bệnh mạch vành, tương đối phổ biến vì là phương pháp không xâm lấn, cho kết quả tốt với mức giá cả hợp lý; MSCT đặc biệt có ý nghĩ trong chẩn đoán loại trừ, thích hợp trong công tác sàng lọc để giảm thiểu số lượng bệnh nhân phải chụp mạch vành xâm lấn một cách không cần thiết.

Chụp cộng hưởng từ timcó các thuận lợi so với các kỹ thuật khác như độ phân giải không gian cao, tương phản mô mềm cao, nhiều mặt cắt, không tia xạ, không xâm lấn. Ngày nay, cộng hưởng từ tim được ứng dụng rộng rãi không chỉ trong bệnh lý mạch vành mà còn trong các bệnh lý van tim, tim bẩm sinh, cơ tim, suy tim... Tuy nhiên giá thành của phương pháp cao, thời gian chụp kéo dài, không sẵn có ở nhiều cơ sở y tế.

Chụp xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT, PET) là phương pháp không xâm lấn tối ưu giúp đánh giá đầy đủ vị trí và mức độ tắc/hẹp của các động mạch vành, tình trạng sống còn của vùng cơ tim bị nhồi máutừ đó giúp các bác sĩ đưa ra chỉ định điều trị đúng đắn (nội khoa, can thiệp hay phẫu thuật...). Ngoài ra, phương pháp này còn mang ý nghĩa đánh giá tiến triển sau quá trình điều trị thông qua việc định lượng mật độ phân bố phóng xạ tương ứng với lượng máu cung cấp cho cơ tim.

Chụp động mạch vành xâm lấn: Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh mạch vành. Tuy nhiên, đây là một phương pháp xâm lấn, có chi phí cao và có tỷ lệ biến chứng khoảng 2%, kỹ thuật này hiện nay không là phương tiện tầm soát trên diện rộng.

Tổng kết:

Bệnh mạch vành là một bệnh lý nguy hiểm, có thể để lại hậu quả trầm trọng về sức khỏe cũng như kinh tế nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Bài học từ các nước đã phát triển cho thấy, để giảm thiểu gánh nặng bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh lý mạch vành nói riêng với sức khỏe cộng đồng, cần phải có những hành động mạnh mẽ trước hết từ công tác phòng bệnh, giáo dục sức khỏe; sàng lọc phát hiện sớm để bệnh nhân được điều trị kịp thời, kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ và ổn định mảng xơ vữa, giúp giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng sống của người bệnh.

*Vậy ai là đối tượng cần được sàng lọc bệnh mạch vành? Và quy trình sàng lọc bệnh mạch vành như thế nào?

Đối tượng cần sàng lọc bệnh mạch vành là các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ (xuất hiện cơn đau ngực kiểu bệnh động mạch vành), hoặc mang nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh (tuổi ≥45 với nam và ≥55 với nữ, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, THA, tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm…). Quy trình sàng lọc mạch vành được đề xuất gồm: Điện tâm đồ thường quy, nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ, chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành (MSCT), chụp động mạch vành qua da.

                                                Sơ đồ quy trình sàng lọc bệnh mạch vành được kiến nghị 

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương cơ sở 2 (Thôn Bầu, xã Kim Chung, huyện Đông Anh, Hà Nội) là một trong số các địa chỉ tin cậy để sàng lọc bệnh mạch vành.Bệnh viện được trang bị máy CTScanner 128 dãy (GE Revolution) – một trong những dòng máy cắt lớp vi tính hiện đại bậc nhất cả nước.

Hình ảnh: Máy CTScanner 128 lát cắt (GE Revolution) tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.

So với các dòng máy cũ, máy CTScanner 128 dãy với nhiều dãy đầu thu hơn sẽ cho độ phân giải về không gian và thời gian tốt hơn, chất lượng hình ảnh tốt hơn, từ đó cho giá trị chẩn đoán cao hơn.Ngoài ra, máy còn cho phép chụp nhanh với liều nhiễm xạ tối thiểu mà vẫn đảm bảo được chất lượng hình ảnh. Dưới đây là một số hình ảnh về mạch vành thu được thông qua hệ thống máy CTScanner 128 dãy (GE Revolution) tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương:

Chụp MSCT mạch vành giúp đánh giá chi tiết giải phẫu; phát hiện và chẩn đoán chính xác mức độ của hầu hết các bệnh lý mạch vành thường gặp: Xơ vữa, vôi hóa gây hẹp tắ             

Các phương pháp tái tạo 3D ( MIP, MPR, VRT) giúp cho việc đánh giá tổn thương dễ dàng và tổng quát hơn nhờ hình ảnh tái tạo đa chiều và sắc nét

* Chỉ định chụp mạch vành:

• Đau ngực không điển hình.
• Nghi ngờ có bệnh lý mạch vành khi đã có các kết quả xét nghiệm khác: Thử nghiệm gắng sức, siêu âm,…
• Có các yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch: ĐTĐ, THA, tăng mỡ máu.
• Xác định, theo dõi các bất thường giải phẫu hệ mạch vành.
• Theo dõi sau phẫu thuật cầu nối, đặt Stent.
• Xác định một số bệnh lý khác ở tim: Cơ tim, van tim ( chủ yếu là van động mạch chủ, van hai lá).

* Chống chỉ định chụp mạch vành:

• Bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang, tiền sử hen phế quản, COPD nặng.
• Bệnh nhân có CCĐ với các thuốc vận mạch nếu cần sử dụng: Đang điều trị các thuốc hạ nhịp tim khác, HA tâm thu < 100mmHG, nhịp xoang chậm < 40 l/p, block nhĩ thất độ 2-3,…
• Bệnh nhân không hợp tác, nín thở kém.
• Phụ nữ có thai.
• Suy thận.
• Vôi hóa mạch vành diện rộng ( > 1000 điểm).