Đau thắt ngực là thuật ngữ dùng để chỉ cơn đau hoặc khó chịu ở vùng ngực, xảy ra khi khả năng cung cấp máu của động mạch vành không có đủ máu đến nuôi tim, thường do mảng xơ vữa trong thành mạch máu. Những mảng xơ vữa này làm hẹp động mạch và hạn chế cung cấp máu cho tim, đặc biệt khi gắng sức.
Có nhiều nguyên nhân gây đau ngực và phần lớn liên quan đến vấn đề tim hoặc phổi. Đau thắt ngực là triệu chứng cảnh báo điển hình bệnh mạch vành, có 90% cơn đau ngực là do hẹp động mạch vành. Khi quá trình xơ vữa diễn ra kéo dài trong nhiều năm với sự tích tụ từ các mảng bám vào lòng mạch, làm thành mạch dày lên, cứng lại, mất tính đàn hồi và làm giảm lượng máu đến cơ tim. Lúc này, tim buộc phải làm việc trong môi trường thiếu oxy, từ đó gây đau thắt ngực.
Bệnh động mạch vành xuất hiện khi một hoặc nhiều nhánh của động mạch vành bị hẹp hay bị tắc dẫn đến mạch vành không đủ khả năng đáp ứng nhu cầu oxy cho cơ tim. Đau thắt ngực là dấu hiệu cơ bản và quan trọng nhất để nhận biết bệnh động mạch vành. Có 2 loại đau thắt ngực: cơn đau thắt ngực ổn định (Hội chứng bệnh mạch vành mạn tính) và cơn đau thắt ngực không ổn định (Hội chứng động mạch vành cấp tính). Cùng tìm hiểu về cơn đau thắt ngực không ổn định trong bài viết dưới đây.
1. Khái niệm:
Hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên bao gồm 2 bệnh cảnh lâm sàng: Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. Về lâm sàng và điện tâm đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt ở chỗ Nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên là có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm còn Đau thắt ngực không ổn định thì không.
Hội chứng mạch vành không có ST chênh lên và Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên khác nhau về cách tiếp cận, các yếu tố thời gian và phương thức điều trị không có thuốc tiêu sợi huyết.
Hội chứng mạch vành cấp là biến cố nặng của bệnh lý động mạch vành, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nặng về sau. Trong đó, hội chứng động mạch vành không có ST chênh lên vẫn chiếm tỉ lệ hàng đầu trong các biến cố mạch vành cấp ở các nước đã phát triển và trên thế giới.
2. Khám lâm sàng:
Triệu chứng điển hình: Đau ngực điển hình kiểu động mạch vành; đau bóp nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau một gắng sức nhưng đau có thể xảy ra khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên 20 phút.
Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp: Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện; Đau thắt ngực tăng lên; Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật
Khám lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán xác định bệnh hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên nhưng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng và chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân đau ngực khác.
3. Các xét nghiệm chẩn đoán:
a. Điện tâm đồ:
- Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: ST chênh xuống, T âm nhọn đảo chiều, STcó thể chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện block nhánh trái phải nghĩ đến nhồi máu cơ tim.
- Có 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên điện tâm đồ.
b. Chỉ số sinh học cơ tim: Troponin T hoặc I. Tốt nhất là cá xét nghiệm siêu nhạy (Troponin T hs hoặc troponin I hs)
c. Siêu âm tim: Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau nhồi máu cơ tim) và các
d. Chụp động mạch vành: Chỉ thực hiện ở các cơ sở có chuyên khoa sâu về Tim mạch có các kỹ thuật can thiệp.
4. Điều trị:
4.1. Chiến lược tiếp cận điều trị:
- Đánh giá và nhanh chóng phân từng nguy cơ.
- Xác định chiến lược và thời điểm điều trị can thiệp hay điều trị bảo tồn
- Chỉ định các biện pháp ban đầu và cac thuốc cơ bản: Giảm đau, thở oxy nếu cần, chống ngưng kết tiểu cầu kép, chống đông và các biện pháp điều trị nội khoa tối ưu khác.
- Điều trị trong thời gian nằm viện và điều trị lâu dài sau khi xuất viện
4.2. Các bước tiến hành:
a. Trước khi nhập viện
- Nếu bệnh nhân đau ngực nghi ngờ hội chứng động mạch vành cấp thì cần liên lạc ngay với trạm vận chuyển cấp cứu (115). Nếu không có điều kiện, cần có người nhà vận chuyển bệnh nhân. Không khuyến cáo bệnh nhân tự động lái xe đi đến bệnh viện.
- Khi nhân viên cấp cứu đến nhà:
+ Có thể dùng Aspirin liều từ 150-325 mg nếu không có chống chỉ định
+ Có thể cho dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi nếu bệnh nhân có đau ngực
+ Để bệnh nhân nằm nghỉ, tránh vận động nhiều
+ Cần chuyển ngay đến bệnh viện nếu bệnh nhân có cơn đau ngực kéo dài trên 20 phút, huyết động không ổn định, có cơn ngất…
b. Đánh giá bệnh nhân và phân từng nguy cơ sớm ngay khi nhập viện
- Đánh giá mức độ đau ngực, các triệu chứng cơ năng và khám thực thể toàn diện.
- Nhận định các biến chứng (nếu có): Rối loạn nhịp, phù phổi cấp, sốc tim…
- Tiến hành một số thăm dò xét nghiệm ngay:
+ Điện tâm đồ cấp, có thể làm nhắc lại
+ Xét nghiệm các dấu ấn sinh học cơ tim: Tốt nhất là troponin T hoặc I siêu nhạy theo các phác đồ loại trừ 3 giờ và/hoặc 1 giờ.
+ Các xét nghiệm cơ bản về sinh hóa, huyết học khác, siêu âm tim cấp nếu có thể.
c. Tiến hành phân từng nguy cơ bệnh nhân để có chiến lược điều trị phù hợp
Điều trị cụ thể tại bệnh viện
- Xác định chiến lược điều trị: Điều trị can thiệp động mạch vành (PCI- Nong động mạch vành hoặc đặt stent) ngay hay điều trị bảo tồn.
- Quyết định điều trị dựa trên phân từng nguy cơ. Sau đó, tùy tình huống bệnh nhân tiếp cận với hệ thống y tế như thế nào (trung tâm có can thiệp động mạch vành qua da hoặc không) để đưa đến quyết định vận chuyển bệnh nhân tới trung tâm có khả năng can thiệp động mạch vành hay không.
4.3. Điều trị nội khoa:
* Sử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu:
a. Aspirin:
b. Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu thuộc nhóm ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu cầu: Ticagrelor; Prasugrel; Clopidogrel.
*Các thuốc chống đông:
a. Heparin:
b. Heparin có trọng lượng phân tử thấp (LMWH): Enoxaparin (Lovenox).
c. Bivalirudin (thuốc ức chế trực tiếp Thrombin)
d. Tuyệt đối không chỉ định thuốc tiêu sợi huyết (tiêu huyết khối ) với bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên.
* Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu: Hiện nay chỉ định đã bị thu hẹp , có hai loại đang dùng phổ biến là Eptifibatide( intergrilin) và Tirofiban ( Aggrastat).
* Các biện pháp và thuốc điều trị nội khoa khác kèm theo
a. Thở Oxy
b. Nitroglycerin
c. Giảm đau bằng Morphin
d. Thuốc chẹn beta giao cảm.
e. Các thuốc chẹn kênh canxi
f. Thuốc ức chế hệ Renin-angiotensin- Aldosteron
g. Điều trị rối loạn lipid máu
4.4. Chiến lược tái thông động mạch vành:
- Khuyến cáo sử dụng mạch quay làm đường vào để chụp động mạch vành và tái tưới máu.
- Lựa chọn biện pháp tái tưới máu có thể bằng 2 biện pháp can thiệp động mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG) khi tổn thương phức tạp.
5. Phòng ngừa Đau thắt ngực không ổn định
Việc phòng ngừa đau thắt ngực ổn định và không ổn định là vô cùng cần thiết và quan trọng. Bạn có thể phòng ngừa các cơn đau thắt ngực bằng cách tuân thủ điều trị, thay đổi lối sống, điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ, thực hiện tốt các biện pháp phòng ngừa. Một số biện pháp phòng ngừa được khuyến cáo bao gồm:
- Ngừng hút thuốc lá và tránh hút thuốc thụ động (hít phải khói thuốc từ những người xung quanh)
- Hạn chế sử dụng các chất kích thích như rượu, bia, cà phê…
- Xây dựng chế độ ăn nhiều rau xanh và trái cây tươi.
- Hạn chế các loại thực phẩm giàu chất béo (thịt màu đỏ, nội tạng động vật, da, óc tủy động vật, lòng đỏ trứng, mỡ, lòng lợn…);
- Giảm muối, giảm đường.
- Tập luyện thể dục mỗi ngày 30 phút với các môn thể thao nhẹ nhàng như đi bộ, đạp xe, yoga… Tập với mức độ gắng sức vừa phải, tăng dần cường độ và mức độ theo thời gian.
- Cân nặng khỏe mạnh tối ưu: Đạt và duy trì cân nặng tối ứu ( BMI<25kg/m2) hoặc giảm cân bằng cách giảm lượng ăn vào theo khuyến cáo và hoạt động thể chất.
- Theo dõi và kiểm soát tốt huyết áp, đường huyết, mỡ máu.
- Tránh lo lắng, căng thẳng, nghỉ ngơi điều độ, ngủ đủ giấc.
- Đối với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, không có triệu chứng thì hoạt động tình dục cần ở mức độ thấp hoặc vừa phải.
- Khám chuyên khoa tim mạch định kỳ (3 tháng – 6 tháng -12 tháng) và thực hiện nghiêm ngặt chỉ định của bác sĩ điều trị.
* Tóm lại: Đau thắt ngực không ổn định có mức độ nguy hiểm hơn rất nhiều so với đau thắt ngực ổn định; có thể tiến triển thành nhồi máu cơ tim cấp và có nguy cơ tử vong cao. Vì vậy, người bệnh cần phân biệt được mình đang bị đau thắt ngực ổn định hay là đau thắt ngực không ổn định để có hướng xử trí tốt nhất.
Tài liệu tham khảo
1. Lâm sàng tim mạch học, Phạm Mạnh Hùng, Nhà xuất bản Y học 2019.
2. Quyết định về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp”, Bộ Y tế. Quyết định số 2877/ QĐ- BYT, ngày 3 tháng 6 năm 2019.
3. Quyết định về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành mạn”, Bộ Y tế. Quyết định số 2248/ QĐ- BYT, ngày 19 tháng 5 năm 2023.
Bác sỹ CK 2: Phạm Minh Tuấn, Khoa Khám bệnh Kim Chung.
