Đáp án: A

Giải thích: Bệnh nhân mắc đợt bùng phát lupus nặng có tổn thương nội tạng đe dọa tính mạng gồm: viêm đa màng mức độ nặng (tràn dịch màng tim dọa chèn ép, tràn dịch màng phổi) kết hợp tổn thương thận nghi viêm thận lupus (protein niệu 3 g/L, suy giảm eGFR). Hướng dẫn KDIGO và EULAR khuyến cáo điều trị khởi đầu bắt buộc bằng Corticosteroid liều cao kết hợp với một thuốc ức chế miễn dịch mạnh như Mycophenolate Mofetil (MMF) hoặc Cyclophosphamide (CYC) tĩnh mạch, kết hợp Hydroxychloroquine nếu không có chống chỉ định.

PHẦN 4: TIẾN TRIỂN LÂM SÀNG

• Điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương: Bệnh nhân được chọc dẫn lưu dịch màng tim, màng phổi; điều trị kháng sinh phổ rộng (Meropenem 1g/8h, Linezolid 600mg/12h do ban đầu chưa loại trừ nhiễm khuẩn bội nhiễm), Colchicine 1mg/ngày, lợi tiểu và bù kali.
• Sau 6 ngày điều trị:
  • Lâm sàng cải thiện rõ rệt: Tỉnh táo, hết sốt, hết đau ngực, khó thở giảm nhiều (chỉ cần thở oxy 1 L/phút ngắt quãng, tự đi lại và sinh hoạt được).
  • Dịch màng tim trên siêu âm giảm nhiều: Chỗ dày nhất chỉ còn 4 mm.
  • Dịch màng phổi phải còn ít; dịch màng phổi trái còn dày khoảng 4 cm.
  • Xét nghiệm ngày 09/09: Creatinine máu cải thiện về mức bình thường (100 μmol/L so với 205 μmol/L lúc vào); Ure 6,1 mmol/L; Kali máu ổn định (4,0 mmol/L); CRP giảm sâu từ 69 xuống còn 11 mg/L; Bạch cầu máu trở về bình thường 6,8 G/L.
• Chuyển tuyến chuyên khoa: Bệnh nhân được hội chẩn và chuyển Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán: Tràn dịch đa màng / Lupus ban đỏ hệ thống đợt bùng phát / Tăng huyết áp. Bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc ức chế miễn dịch và lên kế hoạch sinh thiết thận để phân loại mô bệnh học tổn thương thận lupus.

PHẦN 5: BÀN LUẬN (DISCUSSION)

1. Bẫy chẩn đoán: Lupus biểu hiện dưới vỏ bọc nhiễm trùng và tiền sản giật

• Bệnh nhân nữ trẻ tuổi có tiền sử “tiền sản giật” ở lần mang thai gần nhất và tăng huyết áp kháng trị mới xuất hiện. Trong sản khoa, các biểu hiện protein niệu, tăng huyết áp thai kỳ và tổn thương thận thường là dấu hiệu chỉ điểm sớm hoặc là đợt khởi phát đầu tiên của bệnh lý tự miễn thể tiềm ẩn (đặc biệt là viêm thận lupus) nhưng dễ bị chẩn đoán nhầm là tiền sản giật đơn thuần.
• Khi vào viện với sốt, thâm nhiễm phổi và test Cúm A ban đầu dương tính, bệnh nhân rất dễ bị định hướng sang biến chứng nhiễm trùng hô hấp nặng (viêm phổi bội nhiễm do virus/vi khuẩn biến chứng suy thận do nhiễm trùng huyết). Tuy nhiên, sự xuất hiện của tràn dịch đa màng (màng ngoài tim lượng nhiều, màng phổi hai bên) không tương xứng với đáp ứng viêm nhiễm thông thường, nồng độ Procalcitonin không quá cao (0,39 ng/mL) cùng với thiếu máu mạn tính và protein niệu mức độ thận hư (3 g/L) là những dấu hiệu gợi ý bắt buộc phải tầm soát bệnh lý hệ thống.

2. Ý nghĩa của Bilan miễn dịch: Anti-Histone và Anti-Nucleosome

• Bệnh nhân có ANA (+) hiệu giá cao, Anti-Histone (+) và Anti-Nucleosome (+), trong khi Anti-dsDNA và Anti-Sm âm tính.
  • Kháng thể Anti-Nucleosome là dấu ấn có độ nhạy rất cao trong SLE (thậm  chí xuất hiện sớm hơn hoặc nhạy hơn Anti-dsDNA ở một số thể bệnh) và có mối tương quan chặt chẽ với hoạt tính bệnh cũng như tổn thương viêm thận lupus.
  • Kháng thể Anti-Histone thường liên quan đến lupus do thuốc (Drug-Induced Lupus – DIL) hoặc gặp trong khoảng 50–70% ca lupus hệ thống nguyên phát. Cần lưu ý bệnh nhân từng sử dụng Methyldopa (một thuốc hạ áp được biết đến là có khả năng kích hoạt phản ứng tự miễn sinh kháng thể kháng nhân và lupus do thuốc). Dù là lupus tự phát có đợt bùng phát sau sinh hay lupus liên quan đến thuốc được thúc đẩy bởi Methyldopa, việc ngừng Methyldopa và khởi động ức chế miễn dịch là bắt buộc.
  • Sự sụt giảm của Bổ thể C3 (0,73 g/L) phản ánh sự kích hoạt và tiêu thụ bổ thể theo con đường cổ điển bởi các phức hợp miễn dịch lưu hành, củng cố tính chất hoạt động cấp tính của bệnh.

3. Phân tích dịch màng tim và chiến lược can thiệp

• Dịch màng ngoài tim có bản chất là dịch tiết (protein 46 g/L, LDH 665 U/L, Rivalta dương tính) với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế (86%). Mặc dù tỷ lệ neutrophil cao thường gợi ý nhiễm khuẩn sinh mủ, nhưng trong đợt cấp viêm thanh mạc do lupus (lupus serositis), phản ứng viêm vô khuẩn cấp tính cũng huy động một lượng lớn bạch cầu đa nhân vào khoang dịch.
• Việc chọc hút dịch vừa giải phóng hiệu ứng đè ép huyết động của 32 mm dịch, vừa cho phép loại trừ dứt điểm lao (GeneXpert âm tính) và vi khuẩn sinh mủ trước khi đặt vấn đề điều trị thuốc ức chế miễn dịch liều cao.

4. Vai trò của sinh thiết thận

• Sự hiện diện của protein niệu dai dẳng (3 g/L) kết hợp với đợt tổn thương thận cấp (Creatinine tăng lên 205 μmol/L) trên nền bệnh nhân giảm C3 là chỉ định tuyệt đối cho sinh thiết thận qua da.
• Phân loại mô bệnh học theo ISN/RPS (từ Class I đến Class VI) quyết định phác đồ điều trị đích (ví dụ Class III/IV – viêm cầu thận tăng sinh đòi hỏi liều cao Corticoid + MMF/Cyclophosphamide so với Class V – viêm cầu thận màng đòi hỏi chiến lược giảm protein niệu và ức chế miễn dịch chuyên biệt).

PHẦN 6: ĐIỂM CỐT LÕI CẦN NHỚ (TAKE-HOME MESSAGES)

1. Cần cảnh giác cao với bệnh tự miễn hệ thống (SLE) ở phụ nữ trẻ có tiền sử “tiền sản giật” không điển hình hoặc tăng huyết áp không rõ căn nguyên đi kèm tràn dịch đa màng.
2. Tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều do lupus có thể diễn tiến thầm lặng nhưng tiềm ẩn nguy cơ chèn ép tim cấp; chọc giải áp dưới siêu âm là thủ thuật an toàn và cần thiết.
3. Âm tính với Anti-dsDNA không loại trừ chẩn đoán SLE; các kháng thể khác như Anti-Nucleosome kết hợp giảm bổ thể C3/C4 có giá trị chẩn đoán xác định cao khi thỏa mãn tiêu chuẩn EULAR/ACR 2019.
4. Cần loại trừ triệt để căn nguyên nhiễm khuẩn (đặc biệt là lao và vi khuẩn sinh mủ) trong dịch màng trước khi khởi động ức chế miễn dịch mạnh.

CÂU HỎI NGỎ THẢO LUẬN

Tại sao bệnh nhân chưa khởi động Corticosteroid liều cao kết hợp với một thuốc ức chế miễn dịch mạnh nhưng đã cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng. Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh ban đầu, liệu có vai trò khởi phát hoặc kết hợp của nhiễm trùng (Viêm mủ màng ngoài tim do vi khuẩn) không? Xin ý kiến đóng góp của các Thầy Cô và các đồng nghiệp cho ca bệnh này.

TÀI LIỆU TRÍCH DẪN THAM KHẢO

1. Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Ann Rheum Dis, 2019; 78(9):1151–1159. doi:10.1136/annrheumdis-2018-214819.
2. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis, 2019; 78(6):736–745. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089.
3. KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int, 2021; 100(4S):S1–S276. (Chương hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm thận Lupus).
4. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J, 2015; 36(42):2921–2964. doi:10.1093/eurheartj/ehv318.
5. Marr KA, Boeckh M, Carter RA, Kim HW, Corey L. Combination Antifungal Therapy for Invasive Aspergillosis. Clin Infect Dis, 2004; 39(6):797–806. (Tham khảo bổ sung về phương pháp phân tích nghiên cứu ca bệnh phối hợp).